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  • 临床执业助理医师辅导精华:肩关节结核

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      肩关节结核(tuberculosis of shoulder joint)比较少见,约占全身骨关节结核的1%,成人较多,且常为全关节结核。

      1.病因:该疾病在上肢三大关节中发病率最低,多发生于20~30岁的青壮年,合并肺结核感染,是结核杆菌定殖于肩关节处而造成的感染和破坏。

      2.病理改变:肩关节属于杵臼关节,是人体中活动方向最多、幅度最大的关节。骨头及肩胛的关节盂构成。肩胛骨的后方为肩峰,前方为喙突,借弱韧的喙间韧带将两个突起相连,以构成肩穹隆,三角肌被覆其上,以限制上肢上举及外展的规则。肩胛骨关节面本身周围环绕有纤维软骨环,使关节窝变的较深且较广。肩关节活动范围:正常外展和前屈均可达180°,内收50°,后伸40°,外旋60°~80°,内旋100°~110°。肩关节的前、后、外三方面均被三角肌覆盖,其下方是腋窝,其中充满脂肪和神经血管。在暴露肩关节时,要切断部分三角肌才能进入肩关节,但不能损伤位于该肌深层自后向前走行的腋神经,否则三角肌将萎缩。

      临床表现

      1.表现:肩关节周围肌肉丰富,局部血运好,脓肿易被吸收,因此曾称肩关节结核为干性骨疡,但不多见。早期肩部隐痛,劳累时加重,上肢多呈内收位置。从单纯骨结核变成全关节结核时,由于炎性渗出液增加,关节腔内压升高疼痛加重。随后脓液穿破关节囊,关节内压力下降,局部疼痛又减轻。窦道继发化脓性感染时,局部疼痛又加重。至晚期关节纤维强直疼痛消失。单纯骨结核肩关节运动仅有轻度受限。全关节结核功能明显障碍,患臂不能高举,外旋、外展、前屈和后伸均受限。患侧三角肌、冈上、下肌萎缩,出现方肩畸形。加有上肢重力,肱骨头常呈向下半脱位,全关节结核较多见,脓肿可沿肱二头肌妥沟至上臂内侧,也可在腋前、后方或腋窝内,常破溃形成窦道。

      2.诊断

      ⑴详细了解既往史、个人接触史及家族史。

      ⑵注意发病年龄段。肩关节结核多见于青壮年,尤其20~30岁之间;而肩周炎则多见于40岁以上人群。

      ⑶触摸肩部及其邻近部位淋巴结是否异常。肩关节结核早期,锁骨上窝、腋窝及腋前淋巴结常有轻度肿痛,这也是本病早期诊断的可靠体征之一。

      ⑷结合实验检查。肩关节结核早期血常规及血沉检查常完明显异常,但可排除其他疾患。

      ⑸影像学检查。对疑似病例,可定期拍摄X线片或CT监控。尤其是骨型结核,可显示出大结节或肱骨头呈多发性囊状破坏或呈指压痕,且死骨亦很疏松且与周围活骨密度的对比多不明显。

      ⑹早期进行结核菌素试验或穿刺化验及结核菌培养,必要时可手术探查并做病理检查。

      3.并发症:该疾病发病率很低,但起病隐匿,早期诊断困难,治疗不及时往往给患者造成严重后遗症,甚至截肢、死亡。晚期还有可能并发窦道形成。常于关节囊最弱部位穿破,即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。还常合并活动性肺结核。

      医技检查

      1.实验室检查:肩关节结核早期血常规及血沉检查常完明显异常,但可排除其他疾患。

      2.影像学检查、对疑似病例,可定期拍摄X线片或CT监控。尤其是骨型结核,可显示出大结节或肱骨头呈多发性囊状破坏或呈指压痕,且死骨亦很疏松且与周围活骨密度的对比多不明显。

      X线摄片单纯肩关节滑膜结核仅见局部骨质疏松和软组织肿胀,有时可见关节间隙增宽。在肩峰、肩胛盂或肱骨头的病变常为中心型破坏、或有死骨形成。肱骨大结节病变可呈中心型,或边缘局限性模糊,或骨质破坏。晚期全关节结核关节严重破坏,关节间隙变窄,肱骨头变形,有时可见半脱位。

      3.早期进行结核菌素试验或穿刺化验及结核菌培养,必要时可手术探查并做病理检查。

      诊断依据

      1.有结核病史或与结核病患者接触史。

      2.可有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。

      3.肩关节疼痛、压痛、肿胀,活动度受限,三角肌明显萎缩。

      4.可出现寒性胀肿,溃破形成窦道。

      5.结核活动期血沉增快。

      6.X线摄片可显示肱骨头或肩关节有骨质破坏。

      容易误诊的疾病

      应与肩周炎相鉴别:肩关节结核分为滑膜型及骨型结核,单纯滑膜型结核非常少见。右肩关节结核较左侧多见。骨型关节结核,又可分为菌型及干型两种,按病型不同,症状亦异。其病程进展较缓慢,逐渐现出症状。常以疼痛,功能障碍为初发症状。疼痛常出现在三角肌下方,当外展及外旋时痛甚。三角肌部位肿胀最为明显。窦道形成为晚期表现,常于关节囊最弱部位穿破,即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。骨萎缩为初期肩关节结核X线征像,尤其是滑膜型结核的骨萎缩可持续相当长时间。肩关节结核以全关节结核最多见。单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限。

      肩周炎亦称肩关节周围炎,多发生在50岁以后,主要临床特征为肩臂疼痛,活动受限,是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症。X线表现主要是:肩关节骨质疏松,大结节或与肩峰端相对的部分发生囊性变、增生硬化,周围软组织钙化。

      早期肩关节结核与肩周炎无论从临床表现还是X线表现上均无特征性,容易混淆。

      治疗原则

      1.全身抗结核药物治疗。单纯滑膜结核,可自关节前方经喙突外、下方进针注入抗结核药物,若不好应作滑膜切除,经前方途径进入关节,术中仅切除滑膜组织,保留关节囊的纤维层,冲洗干净,按层缝合,应缝合纤维层。术后患肢用三角巾是吊3周后开始功能锻炼。单纯骨结核的手术可按病变部位,采取不同手术途径,常用前内侧途径。晚期全关节结核作病灶清除,肩关节融合在外展40°、前屈30°和外旋25°功能位。术后用肩人字石膏或外展架固定4~6个月。

      2.治愈标准:治疗后,全身情况良好,局部症状消失,手术后伤口愈合,功能基本恢复。血沉正常。X线摄片显示关节间隙清晰,或融合于功能位,病变愈合。

      3.好转标准:全身情况好转,局部症状减轻,血沉下降,X线摄片显示病变好转,但未痊愈。

      预防

      预防的重点是控制和预防结核感染。

      1.及早诊断和治疗:如患有结核病,应及早诊治,以避免病情恶化和预防散播病菌;结核病患者可到任何一间胸肺科诊所接受治疗。

      2.为曾与结核病人有紧密接触者检查:这主要是替病者之家人检查,包括对幼童的结核菌素试验,及对较大儿童和成人照肺检查。

      3.健康生活:结核菌是在人体抵抗力下降时侵袭而致病的,故此应保持健康生活,以减低发病的机会,这包括:

      ⑴适量运动;

      ⑵充足睡眠;

      ⑶均衡饮食;

      ⑷避免烟酒;

      ⑸呼吸新鲜空气,保持室内空气流通;

      ⑹个人卫生(例如:避免面向他人咳嗽或打喷嚏)。

      4.卡介苗防疫注射:卫生署胸肺科对香港所有初生婴儿提供卡介苗防疫注射服务;对于在香港居住的十五以下的小童,如从未注射卡介苗,亦建议他们接受此疫苗的注射。

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