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  • 临床执业助理医师辅导精华:髋关节结核

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      髋关节结核(tuberculosis of hip joint)占全身骨关节结核第三位,仅次于脊柱及膝关节结核。10岁以下儿童好发,男孩多见。

      病变多由滑膜结核开始,其次病变可先由髋臼、股骨头和股骨颈最后病变波及全关节而引起纤维性或骨性强直。严重者有脱位和半脱位。

      1.病因:主要是由于结核杆菌感染引起。

      2.病理变化:①单纯滑膜结核:病变仅限于滑膜,表现为充血、水肿、渗出以及纤维组织增生等。②单纯骨结核:病变限于骨内,可发生在股骨头骨骺内,亦可发生在股骨近端干骺端之边缘。③全关节结核:由单纯性结核发展而来,其特征是关节软骨遭到破坏。若只有部分软骨游离坏死,即为早期全关节结核;如全部关节软骨坏死脱落,则为晚期全关节结核,此时多有严重骨质破坏、病理性脱位等。

      临床表现

      1.症状:起病缓慢,有低热、乏力、倦怠、食欲不振,消瘦及贫血等全身症状,多为单发性,早期症状为疼痛,初起时疼痛不剧烈休息后会好转,在小儿则表现为夜啼,儿童患者常诉膝部疼痛,如不加注意,会延误诊断,随着疼痛的加剧,出现跛行。至后期,会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿,破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位,通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形,以髋关节屈曲后收内旋畸形,髋关节强直与下肢不等长最为常见。

      2.诊断:结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累,晚期可有关节僵硬,但无骨质破坏病灶。

      3.并发症:初起病灶以骨型为多见,滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头,逐渐扩大,穿入关节,形成全关节结核。滑膜型病灶,也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼,成为全关节结核。病灶常有乾酪样物和寒性脓肿形成,并可向腹股沟区或大粗隆处穿破,引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛,可使关节发生病理性脱位。病变静止后,有纤维组织增生,使关节形成纤维性强直或骨性强直,常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长,且不可避免地发生广泛破坏和畸形,必须积极地提供转化矛盾的条件,排除不利因素,转化病理过程,使病人早日恢复健康和肢体功能。

      该疾病多半遗留下肢不等长,及明显的下肢短缩。其它常见的并发症还有窦道、继发感染、病理性脱位等,并发症的发生使愈合趋向不良。由于抗痨药物的应用、早期手术处理病源等处理,关节功能可得到不同程度的保存。

      医技检查

      下列各种检查试验有助于诊断:

      1.“4”字试验:包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动,髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下:病人平卧于检查桌上,蜷其患肢,将外踝搁在健侧肢髌骨上方,检查者用手下压其患侧膝部,若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出,本试验受个体因素(年老或肥胖)的影响较大,个应进行两侧对比,作对比时外踝搁放的位置必须相同,不得有高低。

      2.髋关节过伸试验:可用来检查儿童早期髋关节结核,患儿俯卧位,检查者一手按住骨盆,另一手握住踝部把下肢提起,直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节,两侧对比,可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉,因而后伸的范围不如正常侧大,正常侧可以有10度后伸。

      3.托马斯征阳性:用来检查髋关节有无屈曲畸形,方法如下,病人并卧于硬桌上,检查者将其健侧髋骨 膝关节完全屈曲,使膝部粘住或尽可能贴近前胸,此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面,若患髋存在屈曲畸形,即能一目了然,根据大腿与桌面所成之角度,断定屈曲畸形为多少。

      4.影像学检查

      ⑴X线摄片检查对诊断髋关节结核十分重要,必须两髋关节同时摄片以资比较,早期病变只有局限性骨质疏松,质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊,进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象,随着破坏的加剧,出现空洞和死骨,严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位,经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

      ⑵CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少,能揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。

      诊断依据

      1.有结核病史或与结核病患者接触史。

      2.有低热、盗汗、食欲差、消瘦等中毒症状。

      3.髋关节部疼痛、压痛和叩击痛;活动障碍,跛行;可出现屈曲内收畸形,托马征阳性。可发生髋关节病理性脱位。儿童有夜哭症。

      4.可有寒性脓肿,溃破后形成窦道。

      5.结核活动期血沉增快。

      6.X线摄片可显示髋臼或股骨头有骨质破坏,关节间隙狭窄等改变。

      容易误诊的疾病

      1.暂时性滑膜炎:多为一过性。7岁以下儿童多见,有过渡活动的病史,表现为髋部疼痛和跛行,X线片未见异常,卧床休息2周即愈,没有后遗症。

      2.儿童股骨头骨软骨病: X线表现特殊,初期关节间隙增宽,接着骨化中心变为扁平和破素以及囊性改变,血沉正常,但早期滑膜结核确与儿童股骨头骨软骨病难以区别。

      3.类风湿性关节炎:儿童型类风湿性关节炎也有发热、血沉增高,尤其是初发时为单关节性时很难区别,但本病的特征为多发性和对称性,经过短期观察不难区别。

      4.化脓性关节炎:起病急,病程短,关节软骨和关节面迅速破坏,骨破坏同时多伴有增生硬化,骨质疏松不明显,间隙均匀性狭窄或消失,最后形成骨性强直。对于慢性低度感染或已用抗菌素却未完全控制的化脓性关节炎,穿刺抽脓有助于鉴别。

      5.股骨头缺血坏死:患儿一般情况好,无消瘦、盗汗、发热等症状,患髋可有轻、中度活动受限,Thomas 征阳性,无肿胀,骨骺与髋臼间距离增宽,骨骺延迟出现,变小变形,密度增高,股骨头变扁甚至碎裂,颈干角变小,髋臼无明显破坏。

      6.先天性髋脱位:女孩多见,可单侧或双侧发生,股骨头骨骺出现晚,髋臼变浅,股骨颈变短,无明显骨破坏或骨质疏松,Shenton氏线不连续。

      治疗原则

      1.对髋关节结核的治疗,首先要着重全身治疗,改善全身情况,增强机体的抵抗力。

      2.在结核病灶活动期和手术前、后,应用抗结核药物。

      3.牵引:可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形,用持续皮肤牵引,早期纠正部分或全部屈曲挛缩,用牵引法保持关节面分离,以防粘连。

      4.手术治疗

      ⑴在全关节结核由于关节病变广泛,非手术疗法很难治愈,且不可避免地要发生关节强硬和畸形,在全身情况改善后,应争取早期手术治疗,不仅可清除病灶,缩短病程,且可纠正畸形,融合固定关节于功能位,有利于早期恢复健康和负重行走,术后用髋人字石膏固定约3个月。

      ⑵在滑膜型或早期全关节结核,尤其在儿童患者,如关节面大部完好,在切除滑膜病灶或骨病灶时,注意术中勿使关节脱臼,以免影响股骨头循环,不作融合术,术后继续牵引及抗结核药物治疗,在不承重情况下早期活动,可保全关节部分或大部活动功能。

      ⑶在单纯型骨结核,应手术清除结核病灶,以免病灶穿入关节形成关节结核。

      以上手术,术毕均在关节内放链霉素1g,如有窦道,同时放青霉素40万U。

      5.治愈标准:治疗后全身情况良好,局部症状消失,手术后伤口愈合,功能基本恢复。血沉正常。X线摄片显示关节间隙清晰或融合在功能位,病变愈合。

      6.好转标准:全身情况好转,局部症状减轻,血沉下降,X线摄片显示病变好转,但未痊愈。

      预防

      髋关节结核主要继发于原发病源如肺结核感染而致。因此预防及彻底治疗原发活动性病源是关键。

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