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  • 临床执业助理医师辅导精华:气性坏疽

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      气性坏疽(gas gangrene)又称梭状芽孢杆菌性肌坏死,是一种迅速发展的严重急性感染。肌肉广泛坏死,可有气体或无气体产生,伴严重的毒血症,通常发生于开放性骨折、臀部或大腿部肌肉广泛性挫裂伤、存有死腔和异物或伴有血管损伤的血供不良的伤口,偶尔也可发生于择期性手术,尤其是截肢、结肠和胆囊手术及髋关节再建手术后。肌注肾上腺素后局部偶尔也会引起此种感染。

      该病主要由产气荚膜杆菌引起,包括魏氏杆菌(70%~80%)、恶性水肿杆菌(40%)、败血杆菌(20%)和溶组织杆菌以及产芽孢杆菌等。也可与其他化脓性细菌混合,引起混合性感染。

      泥土或肠道中的产气荚膜杆菌污染伤口后,并不一定致病。如全身或局部条件适合,细菌就在局部生长繁殖并分泌多种外毒素和酶。外毒素共有α、β、γ……等12种,主要是α毒素,这是一种致命的坏死性溶血毒素,属于一种卵磷脂酶,能裂解卵磷脂与神经磷脂或脂蛋白复合物,破坏多种细胞的细胞膜,引起病理改变,如破坏红细胞膜引起溶血,破坏血管内皮细胞,引起血管通透性改变和组织水肿,破坏其他组织细胞引起坏死。某些菌株也可产生胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等,造成局部组织广泛坏死和严重毒血症,但细菌一般不侵入血流,这些酶有强大的分解糖和蛋白质的作用。糖类分解后可产生大量气体,蛋白质分解和明胶液化后则产生气味恶臭的硫化氢。各种毒素和大量气体的积聚可引起血栓形成、溶血、血循障碍。由于局部缺血,吞噬细胞和抗体不能到达坏死组织,加上各种毒素的作用,伤口内的组织,尤其是肌肉,进一步坏死和腐化,更利于细菌的繁殖,使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收可引起严重的毒血症。有些毒素可直接侵犯心、肝和肾,造成局灶性坏死和多脏器功能衰竭。

      临床表现

      1.潜伏期一般为1~4天,但也可短至6小时,长至3~6周,多数在伤后3天发病。

      2.局部表现:伤部剧痛为最早出现的症状,由于气体和液体迅速浸润组织而致压力增高所引起,呈胀裂样剧痛,一般止痛药不能控制。伤口周围水肿,皮肤苍白、紧张和发亮,随后很快转为紫红色,最后变成灰黑色,并出现大、小水泡,内有暗红色液体,伤口内可流出带有恶臭的浆液性或血性液体。由于气体积聚在组织间隙内,轻压伤口周围皮肤可闻捻发音。压迫伤口边缘,可见气泡和血性液体从伤口溢出。伤口内肌肉肿胀,色暗红,失去弹性,刀割时不收缩,也不出血。由于血管血栓形成和淋巴回流障碍,有时整个肢体发生水肿、变色、厥冷和坏死。

      3.全身表现:主要是由外毒素引起的严重毒血症。在伤部剧痛和肿胀后不久,患者就出现极度软弱、表情淡漠、烦躁不安,并有恐惧感,但神志清醒,也可发生谵妄。面色苍白,出冷汗,脉率100~120/min。体温通常不超过38.3℃,甚至正常,偶尔高热可达40℃以上。呼吸急促,贫血明显。晚期出现黄疸和血压下降,严重病例可发生多脏器功能衰竭。

      诊断依据

      1.有开放性创伤(特别是大血管伤、大块肌肉坏死、开放性骨折、深部穿入伤及有异物存留的盲管伤等)史,潜伏期1~4天。

      2.发病急,病情恶化快,初期伤部突然胀裂样疼痛,明显肿胀。伤口有血性混浊液体,带有气泡并具恶臭味。局部皮肤颜色由水肿苍白,继而变为暗红,最后呈紫黑色,皮下有捻发音。

      3.全身中毒症状明显,高热可达40℃,呼吸脉搏持续加快,烦躁不安,严重贫血,甚至出现黄疸和意识障碍。

      4.局部X线检查:可见伤口周围及肌群之间有大量气泡影。

      5.伤口分泌物涂片检查:可发现大量革兰阳性粗大杆菌。分泌物培养和厌氧培养有助于诊断。

      治疗原则

      1.对已缝合的伤口和石膏绷带包扎的伤口,如疑有梭状芽胞杆菌性肌坏死,应立即折除缝线和石膏,将伤口完全敞开,并以大量氧化剂冲洗,同时严密观察病情变化。诊断一经确定,即应紧急手术。手术前准备主要包括静脉滴注青霉素G200万U或注射头孢菌素或氯林可霉素,补液和输血,输血量一般为400~800ml。一般采用全身麻醉,不宜用局部麻醉。

      3.手术方法:在病变区域做广泛、多处纵形切开,包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区,直达颜色正常、能够出血的健康组织为止。彻底清除已坏死的变色肌肉、异物、碎骨片等。如感染局限于某一筋膜腔,可将受累肌束或肌群从起点到止点全部切除。伤口要敞开,并用大量3%过氧化氢或1:5000过锰酸钾溶液冲洗或湿敷。如整个肢体肌肉都已受累,或伤肢毁损严重,伴粉碎性骨折和大血管损伤,动脉搏动消失,并有严重毒血症时,为了抢救生命,考虑做高位截肢术,残端开放,不予缝合。

      4.抗感染:术前起就肌肉注射或静脉滴注大剂量青霉素G(每日1000万U)和四环素2g,至毒血症和局部情况好转后减量应用。如患者对青霉素过敏,可静脉滴注红霉素每日1.5~1.8g。

      5.高压氧疗法:可作为手术的辅助疗法。患者在高压氧仓内吸入相当于3个大气压的纯氧,能使血液和组织内含氧量较正常大15倍,起到抑制厌氧菌生长、繁殖和产生毒素的作用,甚至可能有杀菌作用。治疗方案是:第一日3次,第二和第三日各2次,三日内共行7次治疗,每次2小时,间隔6~8小时。清创手术在第一次高压氧仓治疗后进行,切除明显坏死的组织,但不做广泛的清创,以后可根据病情,在每次高压氧治疗后,重复进行。通过这种治疗方法,一般可以避免截肢,根据报道凡能完成最初48小时的5次高压氧治疗的病人,几乎都能存活。

      为了防止气性坏疽传播,应将病人隔离,病人用过的一切衣物、敷料、器材应单独收集,进行消毒。煮沸消毒时间应超过1小时,最好用高压蒸气灭菌,以防交叉感染。

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