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  • 卵巢恶性肿瘤手术——妇科肿瘤手术

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      目前对卵巢肿瘤的手术治疗己逐渐形成一种独有的手术方法,即肿瘤细胞减灭术(cytore ductive surgery)。手术时,应尽一切可能切除瘤块,留下无法摘除的直径<2cm的肿瘤,可通过化疗继续治疗。

      【术前准备】

      1.一般性术前检查和准备同其他手术:如血尿常规、出凝血时间、血小板、心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。

      2.全面的胃肠检查:包括钡餐、钡剂灌肠检查,以除外原发于消化道的卵巢转移瘤。

      3.泌尿系统检查:如静脉肾盂造影等,以了解输尿管、膀胱是否遭到肿瘤侵犯。

      4.超声波或CT检查:了解肝、胆、脾有无占位性病变。

      5.肿瘤标记物检查:CA125、CEA、AFP、HCG等以初步判断卵巢肿瘤的组织类型。

      6.阴道及肠道准备:阴道擦洗3天,术前半流质2天,流质1天,术前3天口服灭滴灵。

      7.充分配血。

      8.纠正术前各种并发症如高血压、心脏病等。

      【麻醉选择】

      一般选择连续硬膜外麻醉,以上、下两点穿剌置管为宜。老年患者可选用全身麻醉较更为理想。术中最好进行中心静脉压及心电图监护。

      【手术范围】

      卵巢癌的手术范围包括全子宫、双侧附件(高位结扎切断双侧卵巢动静脉)、大网膜、阑尾及全部转移灶的切除和盆腔淋巴清除术。因为在所有卵巢癌患者中,上皮医学教 育网 收集 整理性肿瘤最多见,一半为双侧,对侧卵巢外观正常者,镜下尚有15%左右可见癌灶,所从单侧卵巢癌也应行双侧切除为宜。卵巢癌子宫转移占16%~18%,因此,也必须作子宫切除术。

      【操作步骤】

      (一)切口:一般取下腹正中旁切口,因手术范围广,切口必须够大,腹部切口须绕脐向上延长至脐上5cm或更多。

      (二)切开腹膜后取腹水送细胞学检查。如无腹水可用100~200ml生理盐水冲洗两侧结肠旁沟,子宫直肠窝处,然后吸取冲洗液送细胞学检查。

      (三)探查:一般采取自上而下的全腹探查,以了解肿瘤浸润的范围和各器官组织受累程度。包括盆腔、胃肠、肠系膜、肝脾,横膈、双肾区及逐段触摸腹主动脉旁和髂血管组织有无肿大的淋巴结。

      (四)探查后先切除大网膜,上腹肿瘤和腹膜或浆膜上的转移灶,然后切除子宫附件和盆腔肿快,同时行淋巴结清扫术,最后处理肠道。如果肿瘤较大充塞盆腔则应依病情先切除子宫附件,最后行大网膜切除。术中尽量完整取出肿瘤,一般不主张行肿瘤穿剌放液。对于ⅠA期卵巢癌,如果患者年轻,要求保留生育功能,可在有效化疗配合下行保守手术,在完成生育任务后,为预防复发,可再次手术切除对侧卵巢和子宫。经探查后,发现盆腹腔已有广泛转移,对这类患者也应尽最大能力将全部肿瘤切除或使残留癌灶直径<2cm为宜。

      (五)肿瘤细胞减灭或大块切除术:晚期卵巢癌由于病灶广泛扩展,需在再次手术时进行细胞减灭术。减灭术的目的在于切除复发病灶及全部转移灶。如果由于技术上医学教 育网 收集 整理的困难不能切除肉眼可见病灶,应尽最大努力切除尽可能多的癌灶,使残余癌灶的直径在1.5cm以下。除了作次全或全宫、双侧附件、大网膜和腹膜转移灶切除外,有时还需作肠切除,故术前应作好肠道准备。对癌肿与子宫和盆腹膜紧密粘连成一体,而难以下手时,可采取“卷地毯”的方式依次从腹膜外间隙剥离侧壁腹膜膀胱浆膜及盆底腹膜,将子宫、肿块连同盆腔腹膜整块切除。对晚期卵巢癌,最大范围的细胞减灭术是影响预后的重要因素。

      (六)转移灶的处理:卵巢癌转移灶最常见的部位是腹膜、大网膜。其次是直肠、乙状结肠、结肠的肝脾曲及回盲部。术中尽量切除所有转移灶,必要时也可切除部分肠管、膀胱及肝、脾的局部转移灶,使残余转移灶直径小于2cm。

      (七)手术结束后,腹腔灌注抗癌药物:顺铂80~100mg溶于500ml生理盐水灌注腹腔内或卡铂300~400mg溶于生理盐水300ml灌注腹腔内。若有明显的残余肿瘤存在,可在腹腔内置入细硅胶或尼龙导管,另一端自左下腹或右下腹壁穿出。以备术后腹腔内注射化疗药物进行腹腔化疗。有条件者也可在患者腹部皮下埋置化疗泵进行腹腔化疗。

      【术后处理】

      与一般盆腔手术相同,如行肠道手术者,术后应予禁食及胃肠减压。术后2周左右如无化疗禁忌症即可开始全身化疗或腹腔化疗。

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