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临床医师
  • 胎盘早剥的病因、病理、临床表现、诊断及治疗

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      (一)概念

      妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘,在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。是妊娠晚期严重并发症,起病急、发展快,处理不及时能危及母儿生命。

      (二)病因

      胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚,可能与孕妇患严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变、外伤尤其是腹部直接受到撞击或医|学教育网搜集整理挤压等机械性因素、宫腔内压力骤减(双胎妊娠第一胎儿娩出过速、羊水过多时破膜后羊水流出过快)、子宫静脉压突然升高(子宫静脉压突然升高)等,均可使胎盘早剥的发生率增高。

      (三)病理

      胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘从附着处分离。按病理类型,胎盘早剥可分为显性、隐性及混合性3种。底蜕膜出血形成胎盘后血肿,胎盘剥离面逐渐扩大,血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,称显性剥离或外出血。胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露部固定已衔接,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,称隐性剥离或内出血。子宫内有妊娠物存在,子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血。血液不能外流,胎盘后血肿越积越大,宫底随之升高,出血达到一定程度时,血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流,称混合型出血。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。

      胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,胎盘后血肿压力增加,血液侵入子宫肌层,引起肌纤维分离、断裂甚至变性,当血液渗透至子宫浆膜层时,子宫表面呈现紫蓝色淤斑,称子宫胎盘卒中。

      (四)临床表现及诊断

      1.分度及临床表现根据病情严重程度,将胎盘早剥分为3度。

      (1)Ⅰ度:多见于分娩期。胎盘剥离面积小,患者常无腹痛或腹痛轻微,贫血体征不明显。子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

      (2)Ⅱ度:胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多,贫医|学教育网搜集整理血程度与阴道流血量不相符。子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显),宫缩有间歇,胎位可触清,胎儿存活。

      (3)Ⅲ度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2.临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状,休克程度多与阴道流血量不成正比。子宫硬如板状,于宫缩间歇时不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。患者无凝血功能障碍属Ⅲa,有凝血功能障碍属Ⅲb。

      2.辅助检查

      (1)B型超声检查:典型声像图显示胎盘与子宫壁之间,出现边缘不清的液性低回声区,胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可见胎儿的宫内状况(有无胎动和胎心搏动),并可排除前置胎盘。

      (2)实验室检查:包括全血细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度患者应检测肾功能及二氧化碳结合力,并做DIC筛选试验,包括血小板计数、凝血酶医|学教育网搜集整理原时间、血纤维蛋白原测定。结果可疑者,进一步做纤溶确诊试验,包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验。血纤维蛋白原30ml/h。

      2.及时终止妊娠 胎儿娩出前,胎盘剥离有可能继续加重。一旦确诊Ⅱ型或Ⅲ型胎盘早剥,应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等,决定终止妊娠方式。

      (1)阴道分娩:适用于外出血为主,Ⅰ度患者一般情况良好,宫口已扩张,估计短时间内能结束分娩者。人工破膜使羊水缓慢流出,缩小宫腔容积,用腹带裹紧腹部医|学教育网搜集整理压迫胎盘,使其不再继续剥离,必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况,一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象,应及时剖宫产结束分娩。

      (2)剖宫产:适用于:①Ⅱ度胎盘早剥,特别是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;②Ⅰ度胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者;③Ⅲ度胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者;④破膜后产程无进展者。

      剖宫产取出胎儿与胎盘后,立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中,配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫,多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血,可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时,行子宫次全切除术。

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