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  • 临床助理医师考试辅导:慢性心衰治疗

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      慢性心衰治疗是临床执业助理医师考试大纲所包含的内容,医学教育网搜集整理相关内容供大家学习参考。

      心力衰竭的治疗目的是:1.延缓心力衰竭的进展;2.改善或提高病人的生活质量;3.延长病人的寿命。

      (一)一般治疗:包括去除病因和诱因、控制水钠摄入、避免体力过劳和精神刺激、监测体重等。

      (二)药物治疗:

      利尿剂、ACEI(ARB)和β-受体阻滞剂。地高辛改善症状,醛固酮拮抗剂用于重度心衰患者

      1.利尿剂:立竿见影

      噻嗪类利尿剂的主要副作用为低血钾、血糖增高及血尿酸增高等副作用,故使用期间需补充钾盐,对痛风患者慎用;

      袢利尿剂如大剂量呋噻米(速尿)、布美他尼(丁脲胺)等,可导致低血钾,长期应用可出现血糖增高、听力减退等副作用;

      保钾利尿剂如螺内酯、氨苯喋啶等大剂量、长时间应用可导致血钾增高,医学教育网搜集整理肾功能不全者慎用。

      副作用:电解质紊乱和酸碱平衡失调。过度利尿导致血容量不足、低血压、循环衰竭和氮质血症合理应用利尿剂:间歇使用排钾利尿剂、持续使用保钾利尿剂;排钾+保钾可不补钾、保钾不补钾;肾功能不全选袢利尿剂;注意水电紊乱有低钾低镁低钠血症;噻嗪类影响糖、脂代谢并可引起高尿酸血症。

      2.血管扩张剂:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、压宁定、硝酸甘油、硝普钠等均可

      用于心力衰竭的治疗。ACEI被认为是一线治疗药物,抑制RAS系统,逆转左心室重构。用药从小剂量开始,逐渐加量,尽量到达治疗的靶剂量。依那普利、福辛普利(蒙诺)、雷米普利的靶剂量分别为5~10mg,/日、20~40mg,/日、2.5~5mg/日。在使用过程中要注意咳嗽、低血压等副作用和对肾功能的不良影响。适应症:所有慢性收缩性心衰患者,终身,除非有禁忌症或不能耐受。ARB(血管紧张素2受体拮抗剂)。阻断AngII的1型受体,改善AngII引起的血管收缩、水钠潴留,对缓激肽代谢无影响,不咳嗽,用于不耐受ACEI者。坎地沙坦4~8mg,最大32mg,缬沙坦20~40mg,最大160mg2/日。

      3.洋地黄类药物:为正性肌力药物。抑制心肌细胞膜上的钠钾泵,增多钙内流。抑制传导系统,减慢心率。0.25mg/d,5~7天(5个半衰期)可达到稳态治疗浓度。西地兰,0.2~0.4mg/次,日总量1.0~1.6mg.毒毛K0.25~0.5mg/次。

      主要用于中重度收缩性心力衰竭或心力衰竭合并快速房颤时。洋地黄中毒时禁用。其它禁用:预激伴房颤、II度以上房室传导阻滞、HOCM无房颤或心衰、单纯二尖瓣狭窄不伴房颤。急性心肌梗死尤其24小时内且无房颤或心室扩大。老年、肾功能不全、心肌缺血缺氧、重度心衰、低钾低镁等对洋地黄敏感。合用奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等使血药浓度升高。洋地黄中毒以后可以有心脏表现(主要为心律失常,特别是室性早搏,还有交界性逸博心律和非阵发性交界性心动过速、房室传导阻滞)和心脏外表现(恶心、吐、色视等)。洋地黄中毒处理:停药;补钾,快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠,禁电复律;缓慢性用阿托品。

      4.β阻断剂:阻断儿茶分胺心脏毒性,上调β-肾上腺素能受体。所有慢性心衰患者,在标准治疗(强心剂、利尿剂和ACEI)的基础上,无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用。治疗应从小剂量开始,缓慢递增剂量。主要副作用为心肌抑制,心力衰竭恶化、诱发哮喘和外周血管收缩。

      5.醛固酮受体阻断剂螺内脂

      6.其它正性肌力药物:多巴米力农短期支持

      7.抗心律失常:房颤,非阵发或阵发室速。I类致心律失常作用。胺碘酮相对安全有效。

      (三)器械和外科:包括心脏血管重建(介入疗法或外科手术)、起搏器(合并心动过缓考虑房室顺序起搏)和植入型心脏转复除颤器(ICD)、血液超滤(肺水肿和顽固充血性心衰)和心脏移植(终末期患者5年存活率70%~80%)。

      (四)尚在研究中的治疗方法:人工心脏、心室辅助装置、心肌干细胞移植等尚处于临床研究阶段,无最后定论。

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