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  • 慢性淋巴细胞白血病-临床助理医师考试内科辅导

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

    慢性淋巴细胞白血病是临床执业助理医师考试内容之一,医学教育网搜集整理相关内容与广大临床助理医师考生分享!

    慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)简称慢淋,是一种淋巴细胞克隆性增殖性肿瘤性疾病。患者体内单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官,最终导致正常造血功能衰竭。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞,但是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。CLL绝大多数起源于B细胞,T细胞者较少。

    本病在欧美各国较常见,是西方最常见的一类白血病。我国、日本及东南亚国家发病率较低。患者多系老年,90%的患者在50岁以上发病,偶见青年,男性略多于女性,有报道男女发病比率为2:1.

    本病的确切病因不详。遗传因素和本病发病密切相关。有CLL或其他淋巴系统恶性疾病家族史者,其直系亲属发病率较普通人群高3倍。大约50%的CLL患者有染色体异常。常累及12或14号染色体。

    一、临床表现

    病人多系老年人,起病十分缓慢,往往无自觉症状,偶因查体或检查检查其他疾病时发现。

    1.症状:早期可有倦怠乏力,逐渐出现腹部不适,食欲不振,消瘦,低热,盗汗。晚期患者可出现头晕,心悸,气短,皮肤紫癜、瘙痒,骨骼痛,常易感染。约8%~10%病人可并发自身免疫性溶血性贫血。

    2.体征:80%患者有淋巴结肿大,并以次引起患者注意,以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛,质地中等,可移动。CT扫描可发现肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。50%~70%的患者有轻至中度脾大,轻度肝大,多在脾肿大后发生。但胸骨压痛少见。晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。T细胞CLL可出现皮肤增厚、结节以至全身红皮病等。

    3.并发症:①由于免疫功能减退,常易并发感染,是患者病情恶化和死亡的主要原因之一。最常见的是细菌感染,病毒感染次之,真菌感染较少见。②继发第2种肿瘤。约9%~20%患者可出现。最常见者为软组织肉瘤、肺癌等。

    二、实验室检查

    1.血象:持续淋巴细胞增多。白细胞总数>10×l09/L,淋巴细胞占50%以上,绝对值≥5×109/L(持续4周以上),以小淋巴细胞增多为主。可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞;破碎细胞易见。中性粒细胞百分率降低。部分患者就诊时可同时合并正细胞、正色素性贫血,多与骨髓受累、脾功能亢进、免疫抑制等有关。部分患者有血小板减少。

    2.骨髓象:有核细胞增生活跃,淋巴细胞分类≥40%,以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少,伴有溶血时幼红细胞可代偿性增生。骨髓检查对临床分期和判断预后有益。

    3.免疫学检查:利用流式细胞仪可以检测细胞表面分化抗原、膜表面免疫球蛋白,进一步分型。淋巴细胞具有单克隆性,源于B细胞者,其轻链只有κ或λ链中的一种,小鼠玫瑰花结试验阳性,膜表面免疫球蛋白(Smlg)弱阳性(IgM或IgD),CD5、CDl9、CD20、CD21阳性;CDl0、CD22阴性。约2%~5%源于T细胞,其绵羊玫瑰花结试验阳性,CD2、CD3、CD8(或CD4)阳性。20%的患者抗人球蛋白试验阳性,但有明显溶血性贫血者仅8%.

    4.染色体:常规显带和荧光原位杂交(FISH)分析分别发现,50%~80%的患者有染色体异常。预后较好的染色体核型为l3q-和正常核型;预后较差的染色体核型包括l2号染色体三体、llq-和l7p-;已检出的染色体异常还有6q-.

    5.基因突变:免疫球蛋白可变区(IgV)基因突变发生在约50%的CLL病例中,研究显示IgV突变发生在经历了抗原选择的记忆性B细胞(后生发中心),此类病例生存期长;而无IgV突变者预后较差,此类CLL起源于未经抗原选择的原始B细胞(前生发中心)。IgV基因突变与CD38的表达呈负相关。约17%的B系CLL存在p53缺失,此类患者对烷化剂和抗嘌呤类药物耐药,生存期短医学教育网搜集|整理。

    6.淋巴细胞活检:淋巴结病理可见典型的弥漫性小淋巴细胞浸润,细胞形态与血液中的淋巴细胞一致,病理诊断为“小淋巴细胞淋巴瘤”。

    三、诊断依据

    1.临床表现:①可有疲乏、消瘦、低热、贫血或出血表现。②可有淋巴结(头颈部、腋窝、腹股沟)、肝、脾肿大。

    2.血象:外周血白细胞>10×109/L,淋巴细胞比例≥50%,绝对值≥5×109/L,形态以成熟淋巴细胞为主。可见幼稚或不典型淋巴细胞。持续增高时间>3个月(每月至少检查1次白细胞和分类)。

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