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护士执业注册用健康体检表
| 姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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近期
2寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章） |
| 身份证号 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
| 工作单位 |
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| 出 生 地 |
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民族 |
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婚否 |
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| 既往病史 |
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| 家 族 史 |
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眼 |
裸眼视力 |
左 |
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右 |
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医师意见：
签名： |
| 矫正视力 |
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| 眼 疾 |
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| 色 觉 |
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耳
鼻
喉 |
听 力 |
左 |
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右 |
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医师意见：
签名： |
| 耳 疾 |
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| 鼻及鼻窦 |
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| 嗅 觉 |
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| 咽 |
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| 喉 |
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口
腔 |
粘 膜 |
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医师意见：
签名： |
| 牙及牙龈 |
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| 舌 |
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内
科 |
呼吸 |
次／分 |
脉搏 |
次／分 |
血压 |
／ mmHg |
医师意见：
签名： |
| 发育及营养 |
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| 神经及精神 |
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| 肺及呼吸道 |
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| 心脏及血管 |
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| 肝、脾、双肾 |
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| 腹部包块 |
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| 其 他 |
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外
科 |
身 高 |
厘米 |
体 重 |
千克 |
医师意见：
签名： |
| 皮 肤 |
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淋巴结 |
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| 头、颈 |
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甲状腺 |
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| 脊 柱 |
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四肢 |
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| 肛 门 |
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生殖器 |
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| 其 他 |
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辅助检查结果 |
胸 片 |
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医师签名： |
| 心电图 |
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医师签名： |
| 肝功能 |
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检验师签名： |
| 乙肝两对半 |
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检验师签名： |
| 血常规 |
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血型 |
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检验师签名： |
| 尿常规 |
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检验师签名： |
体
检
结
果 |
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病
④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
医师签名： 填表日期： 年 月 日 |
| 执业机构意见 |
执业机构盖章
负责人签名： 填表日期： 年 月 日 |
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