评估（assessment）是指有组织地、系统地收集资料和分析整理资料。评估的根本目的是找出护理对象存在的健康问题。评估是护理程序的开始，是高质量的个体化护理的基础。为确定每个人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价效果提供了依据。
评估在与病人第一次见面时就已经开始，贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序全过程，直到病人出院或护理照顾结束时才停止。
（一）资料的收集
1、资料的内容
（1）一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。
（2）现在健康状况 包括现病史、主诉、日前生活规律及自理情况。
（3）既往健康状况 包括既往患病史、创伤史、住院史、手术史、过敏史、女性病人还应了解月经史和生育史。
（4）家族史 有无与患者类似的疾病及家庭遗传史。
（5）护理体检的检查结果。
（6）新近进行的实验室及其他检查的结果。
（7）目前的治疗用药情况。
（8）心理状况 包括对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、病人的人格类型、应对能力等。
（9）社会情况 包括职业及工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度和对疾病的了解、社会支持系统状况等。
（10）近期生活中的应激事件 如是否有离婚、丧偶、失业、家人生病等发生。
2、资料的类型
资料分为两种——主观资料和客观资料。
主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。
客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。
3、 资料的来源
（1） 患者 是资料的主要来源。
（2）与患者相关的人员 病人的家庭成员或与病人关系密切的其他人员如朋友、邻居、保姆等。
（3）其他健康保健人员 如医生、理疗师、营养师及其他护理人员。
（4）患者的医疗文件 目前及既往的医疗病历、既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。
（5）收集资料的方法
① 观察
是指运用感观获得资料的方法。护理观察要按一定的顺序进行，常用的观察方法有二种：一种是从头到脚式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行；二是按系统的顺序进行，即按呼吸、消化、循环等。通常医院多按系统将重点检查项目集中在体格检查表上，按项目检查不致遗漏或重复。
②交谈
是通过与患者的语言交流获得资料的方法。护士与病人及其家属的交谈是一种有目的的活动，其目的在于：通过交谈使护士获得有关病人的资料和信息；交谈有助于建立良好的护患关系；通过交谈也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复的信息，以及心理支持。
③护理体检
是指护士应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。
④查阅
包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果及有关书籍等资料。
4、资料的整理
护士完成了资料收集工作之后，需要对资料进行整理和分类，以便于护士较迅速地发现病人出现的问题。
将资料进行分类的方法很多，如可按Maslow的需要层次论、Majory Gordon的11个功能性健康型态或按北美护理协会提出的9个人类反应型态等方法将资料分类。
（1） 按Maslow的需要层次分类
生理需要：如饮食，排泄，空气，水、睡眼等。
安全需要：陌生的环境，对疾病的恐惧等。
爱与归属的需要：思念亲人，感到孤单。
自尊与被尊重的需要：因疾病感到自卑等。
自我实现的需要：担心因病住院会影响工作、学习等。
（2） 按Majory Gordon的11个功能性健康型态分类：
健康感知——健康管理型态：如健康知识、健康行为等。
营养——代谢型态：如饮食种类、营养状态等
排泄型态：排便、排尿情况等。
活动——运动型态：如日常活动方式、活动能力、活动的耐力等。
睡眠——休息型态：如睡眠的时间，规律，有无异常睡眠等。
认知——感知型态：如个人的舒适感，对健康的认识等。
自我认识——自我概念型态：如自我形象等。
角色——关系型态：对自己所扮演角色的认识，家庭关系、同事关系等。
性——生殖型态：月经，婚姻状态，生育，性功能等
应对——应激耐受型态：对生活事件的反应，应对方式等。
价值——信仰型态：如宗教信仰、人生理想等。
将资料分类可以帮助护士发现资料有无遗漏，也有助于护士能更快地找到相应的护理诊断。
5、资料的分析
对分类后的资料进行分析，目的是剔除对患者健康无意义或无关的部分，以利于集中注意发现患者的健康问题，作出护理诊断。
6、资料的记录
资料记录的表格可以根据各医院、甚至同一医院中各病区的特点由护士自行设计。但无论记录的格式如何，在记录中均应注意以下问题：
（1）所记录的资料要反应事实，不要带有自己主观判断和结论，应客观地记录病人叙述和临床所见。
（2）记录时避免使用含糊不清的、无法衡量的词，如“食量中等”， “中等”在每个人的理解都可能是不同的，因此不如改成具体描述，如“每日主食6两，早、中、晚各2两”
资料描述应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字。
