九、有废用综合征的危险
相关因素：
1 神经受损：瘫痪。
2 局部大范围的创伤。
3 活动受限、减少。
4 缺乏功能锻炼。
5 剧痛。
6 长期卧床。
7 高度营养不良。
主要表现：骨骼、肌肉运动系统功能退化的表现：肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。
护理目标：
1 病人不出现、少出现废用综合征。
2 病人能正确使用康复训练器具。
3 病人能主动进行康复训练。
护理措施：
1 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度，以预测废用综合征的发生。
2 向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。
3 计划并实施功能锻炼。
4 经常翻身并检查皮肤受压情况，以防褥疮发生。
5 做好皮肤、头发、口腔、会阴等个人清洁卫生。
6 及时镇痛。
7 经常与病人沟通，帮助树立战胜疾病、争取最大程度地恢复现有肢体功能的信心。
8 预防长期卧床病人易发生的几种畸形：
（1）用支被架、预防垂足板、砂袋等防止足部受压，以保持踝关节功能位，每天数次按摩踝关节和足背、足趾，以预防足下垂畸形。
（2）每天数次将腘窝下垫枕拿开，进行膝关节伸屈活动，以防止膝关节屈曲、挛缩畸形。
（3）睡硬板床并进行伸髋锻炼，以预防屈髋畸形。
（4）病人仰卧时，两臂离开躯干位置，以防肩关节内收；全臂用枕垫起，以防肩关节后伸 ；在病情允许下，指导和协助病人自行梳头、扣后背纽扣、拉住床头栏杆向床头方面移动身体，以使膀臂外旋外展，从而避免肩内收畸形。
重点评价：
1 病人有无明显肢体畸形。
2 病人康复训练器具是否适合于个体。
3 病人是否掌握康复训练及预防畸形的方法。
十、有皮肤受损的危险
相关因素：
1 局部持续受压：瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。
2 皮肤感觉障碍：神经受损后。
3 体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。
4摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉、推。
5 剪力：半坐卧位>30度且时间较长时。
6 皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。
7 恶病质：恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等。
8 皮肤脆弱：老人，小儿。［医学 教育网 搜集整理］
9 皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时全身浮肿）。
10 保暖措施使用不当：当体温不升、瘫痪病人使用热水袋时烫伤。
11 意识障碍：躁动时抓伤。
12 搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓时损伤。
13 降温措施使用不当：冰敷时冻伤。
主要表现：存在下述高危因素时：
1 不能自行翻身。
2 夹板、石膏外固定。
3 床单不清洁，潮湿。
4 皮肤不清洁，大小便污染。
5 半坐卧位>30度且时间较长。
6 营养不良。
7 复合伤。
8 其他：如老人、小儿。
护理目标：
1 病人未发生皮肤损伤。
2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。
3 病人及家属掌握皮肤自护方法。
护理措施：
1 预防压疮与褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。具体措施为：
（1）采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度（见表），评分值越小，说明器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。
（2）重视预防：①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。②对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防治装置等专用器具。④减少摩擦力和剪切力。半卧位时，可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单、内衣；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。⑤对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。⑥对使用石膏病人预防压疮的措施，参照骨科常用外固定病人一般标准护理计划中的相关内容。［医学教 育网 搜集整 理］
评分内容—— 评分及依据——1分——2分 ——3分 ——4分
感觉： 对压迫有关的不适感受能力 ——完全丧失—— 严重丧失—— 轻度丧失 ——未受损害
潮湿： 皮肤接触潮湿的程度 ——持久潮湿 ——十分潮湿——偶尔潮湿——很少潮湿
活动： 身体活动程度 ——卧床不起 —— 局限于椅上 ——偶可步行 ——经常步行
活动能力： 改变或控制体位的能力——完全不能——严重受限——轻度限制 ——不受限
营养： 通常摄食情况——恶劣 ——不足——适当—— 良好
磨擦和剪力：—— 有 ——有潜在危险—— 无 ——无
（3）保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。①每天用温水清洁皮肤2次，以保持皮肤清洁及凉爽；抹洗擦干皮肤后外敷肤疾散以润散皮肤；对瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂且不用力擦拭，防止损伤皮肤。②对皮肤易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟部）随时擦拭，出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。③及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。当大小便失禁时，每次擦拭后涂鞣酸软膏，以防肛门周围皮肤糜烂。当小便失禁时，女病人用吸水性能良好的尿不湿；男病人用阴茎套外接引流管引流尿液，避免会阴部皮肤长期被尿液浸渍而溃烂，对于男病人阴囊处可用肤疾散保持干爽。
（4）正确实施按摩：①病人变换体位后，对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。②对病情极其严重、骨折极不稳定（如极度严重的颈椎骨折合并脱位）、大手术后当日的病人，翻身可能促进病情恶化，加重损伤时，则暂不翻身，仅对骨突受压处按摩，以改善局部血液循环。③按摩手法是：用大小鱼际肌，力量由轻→重→轻，每个部位按摩5-10分钟，每2-3小时按摩1次。④按摩时可使用药物如10%樟脑酒精或50%红花酒精，以促进局部血液循环。⑤对因受压而出现反应性充血（局部皮肤变红）、皮肤变硬时则不主张按摩，以免加重损伤，而应使其局部悬空，避免受压。
2 预防抓伤：
（1）勤剪指甲。
（2）对骨折合并脑外伤之躁动病人、全麻术后未清醒的病人，适当约束肢体。
（3）及时配合医师处理皮疹。
（4）向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感，应避免搔抓，也不能自制工具搔抓石膏固定内的皮肤。
3 预防擦伤：
（1）擦拭皮肤时忌用力过猛。尤其为小儿、老人、肢体肿胀、水肿、皮肤营养不良的病人擦拭时，手法应轻柔，水温应适中（45℃左右）。
（2）保持床单位整洁、无碎屑。
（3）指导病人床上活动的技巧，如使用牵引床上之吊手或床头吊手架辅助用力移动身体。
（4）指导病人及家属正确使用便器，切忌用破损搪瓷类便器。
（5）翻身时避免推、拖、拉。
（6）对下肢牵引病人使用牵引架时，需在架的近心端隔一棉垫，以防擦破大腿根部之皮肤。
（7）对使用石膏床、石膏背心的病人，在躯体上、下缘衬垫好棉垫，以防活动时擦破皮肤 .
（8）皮肤一旦擦伤，尤其是受汗、尿、粪、渗出液的浸渍，极易形成褥疮，应尽力保护创面，促进愈合。对表皮擦伤，可用络合碘外涂后，暴露或外敷纱布。
4 预防烫伤，尤其是对瘫痪、神智不清、全麻术后末清醒的病人：
（1）使用热水袋保温时，套好布套，水温≤50℃。
（2）洗足时，先试水温，后泡足趾于水中。
5 预防冻伤：
（1）对夹板、石膏、牵引固定术后肢体的末端（如足趾）在寒冷季节用棉套保温。
（2）对高热持续不退病人进行冰敷时，密切观察局部皮肤有无冻伤，连续停留在某一部位的时间不宜过长。
6 预防跌伤：
（1）病室走道设置扶手，备有助行器，供行动不便的病人使用。
（2）对步态不稳、初学拐杖下地的病人加以保护。
（3）小儿、躁动、昏迷病人使用床栏，以防坠床致伤。
重点评价：
1 病人及家属是否掌握预防皮肤损伤的方法。
2 病人是否出现了皮肤损伤。
