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  • 护理理论:儿科护理病案记录

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2007-8-6

      (一)病史

      病史询问详见第二篇病案记录,但须注意下列儿科特殊要求。

      1.个人史

      (1)胎儿及围产期情况:胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重有无窒息、发绀、瘫痪、畸形,哭声响亮或微弱。出生后有无出血、皮疹、吸吮力如何。母亲妊娠健康情况,有无感染史、用药、外伤史。新生儿或有相关疾病者应着重询问。

      (2)喂养史:人乳或人工喂养(乳类或乳方内容),是否定时喂哺,有无溢奶或呕吐,并详询其性质及时间,增加辅食情况。何时断奶,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应着重询问。

      (3)发育史:何时头能竖立、会笑、独坐、站立、行走;出牙时间;何时会叫爸爸妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应分别着重询问有关情况。

      (4)生活习惯:起卧时间、活动、睡眠及大小便情况。

      2.过去史

      (1)传染病史:是否患过或接触过下列急慢性传染病:麻疹、百日咳、猩红热、水痘、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、病毒性肝炎及结核等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠道寄生虫病史及驱虫治疗效果。

      (2)过敏史:药物(青霉素、磺胺药等)、食物(乳类、鱼虾、蛋等)或其他过敏史及其主要表现。

      (3)预防接种史:百日咳、白喉、破伤风、伤寒、副伤寒、乙型脑炎、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、卡介苗等预防接种年月及其反应;结核菌素试验实施年月及其结果。如受过血清治疗,应叙述其时日、种类、及注射后反应。

      3.家族史

      (1)父母年龄、职业、及健康情况:是否近亲婚配,母亲生育次数,有无流产、早产、多胎或分娩过新生儿溶血症婴儿等。医学教育网

      (2)兄弟姐妹情况  兄弟姐妹各几人,按顺序注明各人年龄及健康情况;如死亡,应叙述死因。对家庭成员均须询问有无肝炎、结核、变态反应性疾病或其他遗传性疾病史。

      (3)家庭环境:家庭经济情况,住房面积及卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。

      (二)体格检查

      详见医护记录篇体格检查项下。检查时应设法取得患儿合作,检查顺序应灵活掌握,原则是先查易受哭闹影响的部位(如胸腹部),后查对小儿刺激较大的部位(如咽喉部),其他非急需的检查及操作,可待患儿稍熟悉后进行。检查中须着重下列各点:

      1.一般测量  包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压,必要时测量身长、头围、臂围、坐高及上、下部量。

      2.一般情况  包括发育、营养、体位、表情、意识状态、对周围环境的反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

      3.头部  毛发色泽,有无脱发、头虱,头颅有无畸形,颅骨有无软化,囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起,有无搏动,有无皮脂溢出。口腔及咽部检查,应注意舌象,粘膜颜色,有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况,牙齿数目,有无龋齿,齿龈和扁桃体情况。

      4.胸部  胸廓大小,有无畸形、肋骨串珠、郝里逊沟、肋间隙增宽或变窄、膨隆或凹陷,有无三凹征、心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导;婴儿正常呼吸音亦甚响亮,类似成人的支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围,心音节律及杂音。

      5.腹部  观察有无蠕动波及肠型,脐部有无分泌物或脐疝。触诊有无包块,肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法应轻巧,宜争取在患儿不啼哭时进行。正常3岁以内婴幼儿肝脏下缘,常可于锁骨中线右肋缘下1~2cm处触及,1岁以下正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。

      6.神经系统检查  详见神经科常规(见第九篇第一章)。

      7.其他  疑为遗传、先天或后天疾病影响智力时,应作智能测定、皮纹检查和家系分析。

      以真诚对人,以一颗爱心去关心别人,凡事换位的思考。你的身上将充满凝聚力(包括病人和同事)。——网友:青松

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