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    作者:责任编辑    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2012-6-11

      护士考试辅导之前置胎盘

      胎盘的正常位置附着于子宫体部,如果附着于子宫下段或覆盖于子宫颈内口,位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。前置胎盘是引起妊娠晚期出血的主要原因之一,威胁着母儿生命安全。多见于高龄或经产妇,尤其是多产妇,发病率为1:55~1:200左右,是产科的严重并发症。

      1、病因

      目前尚不明确,可能与子宫内膜病变、胎盘面积过大或受精卵发育迟缓等有关。产褥感染、多产、宫内手术或多次刮宫等因素引起子宫内膜炎或子宫内膜损伤,使子宫蜕膜血管生长不全、当受精卵植入时,血液供应不足。为摄取足够的营养而扩大胎盘面积,伸展到子宫下段,形成前置胎盘。还可能由于胎盘面积过大,如多胎妊娠、母儿血型不全等的过大胎盘伸展至子宫下段或遮盖子宫颈内口。或有副胎盘延伸至子宫下段。也可能由于受精卵发育迟缓,到达子宫腔时尚未具备植入能力而继续下移,结果植入子宫下段,在该处生长发育形成前置胎盘。

      2、分类

      按胎盘边缘与子宫颈口的关系分为三种类型。

      (1)完全性前置胎盘:胎盘完全覆盖于宫颈内口,又称中央性前置胎盘。

      (2)部分性前置胎盘:胎盘部分覆盖于宫颈内口。

      (3)边缘性产置胎盘:胎盘附着于子宫下段,下缘达宫颈内口边缘,又称低置性前置胎盘。

      3、临床表现

      (1)妊娠晚期无痛性反复阴道流血,常无任何诱因,突然发生,为主要特征。阴道流血时间的早晚、反复发作的次数、流血量的多少与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘约在孕28周左右出血,偶有发生于孕20周者,次数频繁,量较多,有时一次大量流血即可使病人陷入休克状态。边缘性前置胎盘初次出血发生较晚,甚至临产方有流血,量也较少。部分性前置胎盘的出血情况介于两者之间。

      (2)腹部检查:腹壁软,无压痛,子宫张力不大,子宫大小与妊娠月份相符,胎位清楚,但因胎盘附着于子宫下段,胎先露入盆受阻故先露高浮,胎位异常,有时可在耻骨联合上缘听到胎盘杂音。

      (3)产后出血和感染:由于胎盘附着于子宫下段,产后影响子宫收缩,宫颈处血运丰富,组织脆弱,分娩时易撕裂造成产后出血。产妇抵抗力降低,加之盈盘剥离面靠近宫颈外口,细菌容易上行感染。

      4、诊断

      (1)根据妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道出血的病史,结合腹部体征。

      (2)超声扫描:B型超声检查,对胎盘定位的准确率达95%以上,对母婴均无损伤,可反复进行,基本上取代了其他检查方法。对可疑前置胎盘病例,应尽早采用B型超声检查。

      (3)阴道检查:有扩大胎盘剥离面引起大出血的危险,如能确诊即无必要作阴道检查。确有必要,必须在输血、输液和做好手术准备的条件下方可进行。

      (4)产后检查胎盘及胎膜:前置部分的胎盘有陈旧血块或压迹,呈黑紫色或暗红色,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm.

      5、治疗与护理

      以制止出血、纠正贫血、预防感染为处理原则,根据产妇的一般状况、孕期、胎儿成熟度、出血量的多少、产道条件等情况综合分析,制定处理方案。

      (1)期待疗法:目的在于保证孕妇安全的前提下使胎儿能达到或更接近足月,从而提高胎儿成活率。这种处理方法适用于出血量少,孕妇全身情况许可,胎儿存活者。

      ①绝对卧床休息,给予镇静、止血、补血药物,如利眠宁、维生素K、硫酸亚铁等,出血完全停止后酌情安排下地轻微活动。

      ②密切观察阴道流血量、色和性质,保留会阴垫,必要时臀下放置弯盘准确估计出血量,完成观察记录。

      ③监测生命体征,注意孕妇主诉,如出现头晕、腹痛、宫缩、血压或血色素下降、胎心变化等,需及时与医师联系。

      ④预防感染,加强会阴护理,每日冲洗2次,使用消毒会阴垫,保持外阴清洁,必要时使用抗生素。

      ⑤禁止肛门检查和灌肠,必要做阴道检查时,应该充分做好抢救及急诊手术准备。

      ⑥做好母婴抢救药物、物品和器械的准备,如常规配血、备血、输液、氧气、紧急手术准备,新生儿复苏用品、早产暖箱等。

      ⑦心理护理,主动关心和安慰病人。做好床边护理,耐心解答问题,消除病人因出血而引起的紧张、恐惧心理,使孕妇主动配合治疗。

      (2)终止妊娠:期待疗法无效,发生大出血或出血量虽少,但妊娠已近足月或已临产者,应考虑终止妊娠。

      ①剖宫产术,能迅速结束分娩,提高胎儿成活率,促进产后子宫收缩,减少或制止出血,是处理前置胎盘的主要手段。术前必须做好一切抢救准备,对发生休克者,积极补充血容量,纠正休克,并根据胎盘的位置选择子宫切口。

      ②阴道分娩,适应于边缘性前置胎盘;胎先露为头位;临产后产程进展顺利并估计短时间内可结束分娩者。用手术破膜方法使胎先露下降、压迫胎盘达到止血目的;同时促进子宫收缩,加速分娩。一旦产程进展不顺利,仍继续出血,应立即改用剖宫产术。

      ③头皮钳和臀位牵引,虽能以先露下降压迫胎盘止血,但易引起宫颈撕裂出血及胎儿损伤,对母儿均不利,故临床上已少采用。

      ④产后按剖宫产术后及一般产后常规护理,必要时对症处理。

      ⑤做好出院指导,落实避孕措施。

      6、预防

      做好计划生育宣传、指导工作,避免多次人工流产、刮宫及产褥感染,防止子宫内膜过度损伤引起病变;认真做好产前检查,发现病情及时处理。

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