（3）心房颤动：是由心房内异位起搏点发出极高频的激动，或由异位激动产生环形折返所致。心脏听诊特点：①心律完全不规则；②第一心音强弱不等且无规律；③脉搏短绌。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。

　　4.心音 正常心音有4个，通常听到的是第1、2心音，儿童和青少年有时可听到第3心音，第4心音一般听不到。

　　（1）第一心音（S，）：主要由二、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。S，的出现标志着心室收缩期的开始，听诊以心尖部最强而清晰，音调较S2低，持续时间较S2长。

　　一般说来，心肌收缩力强、心室充盈度小、瓣膜位置低且弹性好时，S，增强；反之，Sl则减弱。第一心音增强见于发热、甲亢、心室肥大和二尖瓣狭窄；第一心音减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全和P—R间期延长。

　　（2）第二心音（S2）：主要由半月瓣突然关闭的振动所产生。S2的出现标志着心室舒张期的开始，听诊以心底部最强，音调较S，高而清脆，占时较S，短。正常青少年肺动脉瓣区第二心音（P2）较主动脉瓣区第二心音（A2）强（A2P，）。

　　第二心音的强度取决于主动脉或肺动脉内压力及半月瓣的情况。主动脉瓣区第二心音亢进，见于高血压病、主动脉硬化；肺动脉瓣区第二心音亢进，见于原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、左心功能不全、慢性肺源性心脏病及左至右分流的先天性心脏病。

　　（3）第三心音（S3）：是心室快速充盈期血液从心房快速流人心室，使室壁、房室瓣、腱索、乳头肌振动而产生。S3在S2后0.12—0.18s，听诊时在心尖部用钟型体件听诊较好，部分正常儿童和青少年可听到S3.40岁以上听到S3多属病理现象，常提示心功能不全。

　　（4）第四心音（S4）：由与心房收缩有关的心室收缩前的震动所致，故也称心房音。一般此音听不到，如听到则为病理性S4。

　　（5）心音分裂：第一心音分裂偶见于正常儿童及青少年，病理情况下常见于右束支传导阻滞、始于左室的异位心律。第二心音分裂在肺动脉瓣区听诊较明显，正常情况下见于健康儿童及青少年，病理情况下见于二尖瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、右束支传导阻滞。固定性第二心音分裂见于房间隔缺损，反常心音分裂见于左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄及左心功能不全。

　　5.额外心音 为正常心音之外听到的附加音。所占时间较短，在0.01-O.05s之间，与正常心音所占时间接近。在原有两个心音基础上，又出现一个额外心音，即形成三音律。

　　（1）收缩期喷射喀喇音：肺动脉瓣区收缩早期喷射音见于肺动脉高压、肺动脉扩张及轻中度肺动脉瓣狭窄；主动脉瓣区收缩早期喷射音见于高血压、主动脉扩张、轻中度主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣关闭不全等。

　　（2）收缩期喀喇音：又称腱索拍击音，收缩中、晚期喀喇音。可由二尖瓣后叶或前叶在收缩中、晚期凸入左房，以致腱索骤然拉紧或瓣膜突然紧张所致。常见于二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、梗阻性肥厚型心肌病。收缩期喀喇音亦可由心外因素引起。

　　（3）舒张期奔马律：额外心音出现在S2之后，与原有的S1＼S2共同组成的韵律，在心率快时（>100次／分）犹如马奔跑时的蹄声，故称为奔马律。

　　舒张早期奔马律：实为加强的或病理性第三心音，为最常见者。产生机制为心室快速充盈期，心房血液快速进入心室，在心肌处于衰弱状态下，肌张力减低，心室壁的振动增强所致。舒张早期奔马律根据其产生部位不同分为左室和右室舒张早期奔马律。

　　左室舒张早期奔马律提示左室功能低下、心肌功能严重障碍，常见于：①严重心肌损害；②左心衰竭；③二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全；④大量左到右分流（如室间隔缺损、动脉导管未闭）或高心排血量状态（如贫血、甲状腺功能亢进症、妊娠）。右室舒张早期奔马律常见于右室扩张及右心衰竭，如肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄和肺源性心脏病。

　　舒张晚期奔马律：又称舒张期前奔马律或房性奔马律，实为加强的S4.产生机制为心室壁的顺应性降低或心室舒张末期压力增高时，心房加强收缩所致。

　　舒张中期奔马律：亦称重叠性奔马律。舒张早期和晚期奔马律同时存在，当心率明显增快时，两个额外心音重叠在一起形成重叠型奔马律。

　　（4）开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音。只见于二尖瓣狭窄的病人。开瓣音出现在S2之后约0.07s，为高调、短促而有拍击性质的声响，一般在心尖部及其内侧较易听到，呼气时增强。它的出现表示二尖瓣尚有一定弹性，可作为二尖瓣分离术适应证的参考条件之一。

　　6，心脏杂音 是由心脏血管结构异常或血流动力学改变，在心脏或大血管内引起的湍流场（漩涡），使心壁和血管壁发生振动而产生的。血流加速，心脏瓣膜的器质性或相对性狭窄、关闭不全，心脏或大血管间的异常通道，心腔内漂浮物，血管腔扩大等，均可产生湍流场而出现杂音。

　　（1）心脏杂音的特性：①一般而言，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。②二（三）尖瓣关闭不全引起全收缩期杂音；主（肺）动脉瓣狭窄引起收缩中期杂音；二（三）尖瓣狭窄引起舒张中晚期杂音；主（肺）动脉瓣关闭不全引起舒张早期、或早中期、或全期杂音；动脉导管未闭引起连续性杂音。③二尖瓣关闭不全的收缩期杂音为吹风样，、二尖瓣狭窄的舒张期杂音为隆隆样，主动脉瓣关闭不全的杂音为叹气样，感染性心内膜炎或梅毒性主动脉瓣关闭不全的杂音可为乐音样，动脉导管未闭的杂音为机器声样。④收缩期杂音分为6级：一般而言，2／6级和以下的收缩期杂音多为功能性，3／6级和以上的收缩期杂音多为器质性。⑤杂音常沿着产生杂音的血流方向传导，亦可借周围组织向各方传导。

　　⑥吸气使与右心相关的瓣膜的杂音都增强，呼气使与左心相关的瓣膜的杂音都增强。运动使心率增快、循环血量增加、血流加速、心排血量增加，可使器质性杂音增强，故常用以发现较弱的杂音。运动使瓣膜狭窄所致杂音增强。

　　（2）各瓣膜区杂音的临床意义

　　二尖瓣区收缩期杂音：可由器质性或相对性二尖瓣关闭不全引起，亦可能是功能性的，以功能性多见。①心尖部收缩期杂音可见于一部分健康人，一般为2／6级或以下柔和的吹风样杂音，持续时间短，不传导。②心尖部功能性杂音：一般为2／6级或以下柔和的吹风样收缩期杂音，较局限、不传导，病因去除后杂音可消失。③相对性二尖瓣关闭不全：由左心室扩张所引起，杂音为3／6级以下柔和的吹风样收缩期杂音，传导不明显。④器质性二尖瓣关闭不全：杂音为吹风样、较粗糙，多在3／6级或以上，呈递减型，往往占全收缩期，可掩盖Sl，向左腋下传导，吸气时减弱、呼气时增强，左侧卧位时更清楚。

　　主动脉瓣区收缩期杂音：见于主动脉瓣器质性或相对性狭窄。器质性杂音粗糙，呈喷射性，为递增—递减型杂音，向颈部传导，常伴有收缩期震颤和A2减弱。相对性杂音柔和、伴A2增强。

　　肺动脉瓣区收缩期杂音：与二尖瓣区一样，也可以有器质性、相对性、功能性（生理性），功能性杂音多见。器质性杂音粗糙，为递增—递减型，常伴有震颤和P2减弱。相对性杂音时限短，P2增强。

　　三尖瓣区收缩期杂音：绝大多数为三尖瓣相对性关闭不全，极少数为器质性病变。杂音为吹风样全收缩期杂音，递减型，吸气增强。 [医 学教育网 搜集整理]

　　二尖瓣区舒张期杂音：见于二尖瓣器质性或相对性狭窄。器质性狭窄在心尖区可闻及舒张中、晚期杂音，呈递增型，音调低，范围局限，左侧卧位、呼气末时更清楚，常伴有S，亢进、二尖瓣开瓣音和舒张期震颤，P2亢进和分裂。主动脉瓣关闭不全所致的二尖瓣相对狭窄的舒张期杂音，称奥斯汀·费林特杂音，不伴S，亢进、开瓣音和舒张期震颤；

　　主动脉瓣区舒张期杂音：见于主动脉瓣器质性或相对性关闭不全。器质性杂音为叹气样，递减型，可传导至胸骨下端左侧或心尖部，伴有A2减弱及周围血管征。相对性关闭不全杂音柔和，时限短，以主动脉瓣区最清楚，A2亢进。

　　肺动脉瓣区舒张期杂音：多见于肺动脉瓣相对关闭不全，器质性者罕见。由肺动脉扩张所致的肺动脉瓣相对关闭不全的舒张期杂音，称格雷厄姆·斯蒂尔杂音，呈叹气样，递减型，最易在胸骨左缘2、3肋间听到，可传至胸骨左缘第4肋间，卧位吸气末增强，常伴P2增强。

　　三尖瓣区舒张期杂音：多见于相对性狭窄，器质性者极少见。

　　连续性杂音：动脉导管未闭时，在胸骨左缘第2肋间及其附近听到一个持续于收缩、舒张期的大菱形杂音，往往掩盖S2，常伴有连续性震颤。连续性杂音亦可见于动静脉瘘，主—肺动脉间隔缺损。

　　7.心包摩擦音：心包炎或其他病理状态下，心包腔内处于纤维蛋白渗出阶段或渗液吸收阶段时，心包的脏层和壁层变得粗糙，在心脏舒缩过程中两层粗糙的心包膜相互摩擦而产生的振动传到胸壁，听诊为心包摩擦音。听诊时病人取坐位前倾，深呼气后屏住呼吸时易听到，音质一般较粗糙。心包摩擦音见于结核性、化脓性、风湿性及急性非特异性心包炎，亦可见于急性心肌梗死、严重尿毒症、心包原发或继发性肿瘤以及系统性红斑狼疮等结缔组织疾病。

　　（五）血管检查

　　1.视诊 肝颈静脉返流征为右心功能不全的重要体征，亦见于渗出性或缩窄性心包炎。

　　毛细血管搏动征常见于主动脉瓣关闭不全，也见于其脉压差增大的疾病如重症贫血、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭等。

　　2.触诊

　　（1）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。常见于主动脉瓣关闭不全及其他脉压增大的疾病。

　　（2）交替脉：节律骤起骤落，急促有力。常见于主动脉瓣关闭不全及其他脉压增大的疾病。

　　（3）重搏脉：见于伤寒或其他引起周围血管松弛、周围阻力降低的疾病，亦可见于梗阻性肥厚型心肌病。

　　（4）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，称为奇脉，是心包填塞的重要体征之一。

　　3.听诊 如主动脉瓣关闭不全及部分脉压增大的疾病，可听到枪击音和杜氏双重杂音；甲亢病人在肿大的甲状腺上可闻及病理性动脉杂音；多发性大动脉炎、动脉狭窄、动—静脉瘘时，可在相应部位听到血管杂音。

　　4.周围血管征 包括头部随脉搏搏动呈点头运动、颈动脉搏动明显，毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音，常见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于甲亢、发热、贫血

　　[基本概念简释]

　　一.胸肺检查

　　1.胸骨角——胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角。

　　2.腹上角——两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角。

　　3.锁骨中线——通过锁骨胸骨端与锁骨肩峰端的中点所引的垂线。

　　4 .肩胛间区——背部两肩胛骨内缘之间的区域。

　　5.桶状胸——胸廓的前后径增大，以致与横径几乎相等，胸廓呈圆桶形。

　　6.扁

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