试题编号16：患者男性，54岁，经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。（经超声波定位穿刺点为：左腋后线第七.八肋间）现请你实施胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1） 患者体位正确（3分）；
穿刺前先测量血压。（1分）
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。（2分）
（2）穿刺点选择正确（3分）；
穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。
（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）；
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。（2分）
（4）模拟穿刺操作正确（4分）
考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。（1分）
助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通.排出液体。（1分）
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住.穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。（1分）
抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。（1分）
（5）术后处理正确（1分）
术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
（6）提问：胸膜腔穿刺术临床意义？（1分）
常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
试题编号17：患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。
（2）穿刺点选择正确（2分）；
选择适宜的穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；
（3）消毒、局麻操作正确（8分）； www.med66.com
常规消毒。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
（4）穿刺操作正确（6分）。
穿刺前先测量血压。（1分）
考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。 [医 学教 育网 搜集 整理]
（5）提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查？（2分）
立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。
试题编号18：患者男性，40岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。
（2）穿刺点选择正确（2分）；
选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。
（也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处）。
（3）消毒、局麻操作正确（8分）；
常规消毒。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
（4）穿刺操作正确（6分）。
考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）
助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管.见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹永水引入容器中记量并送验。（2分）
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎（2分）。
（5）提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少？（2分）
不超过300O毫升。
试题编号19：患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）患者体位、姿势正确（2分）；
模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
（2）穿刺点选择正确（1分）；
以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
（3）常规消毒皮肤正确（1分）；
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。
（4）穿手术衣、戴无菌手套（8分）；
穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（3分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
（5）麻醉、穿刺正确（6分）；
穿刺前先测量血压。（1分）
盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（1分）
穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。（2分）
考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180毫米水柱或40～50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。（2分）
（6）术后处理（2分）
完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4～6小时。
试题编号20：患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术
（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2分）；
①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。
（2）无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）；
常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分）
戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）
戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分） www.med66.com
（3）穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）
将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分）
拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。（1分）
将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）
如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）
抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。（1分）
试题编号21：患者男性，35岁，半小时前被刀刺伤左臂，来院急诊，见左前臂伸侧约有4厘米长创伤，需作扩创止血.缝合术（在医学模拟人上操作）（提示：操作前先检查准备所需物品，以皮肤代用品进行缝合）（20分）
（1）准备工作（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只（将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤）。
