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临床执业医师《实践技能》辅导：… |
| 医学教育网——临床执业医师考试辅导系列谈之《实践技能》辅导：呼吸机操作规程 Ⅰ、目 的：此SOP的目的是描述呼吸机的使用和一般维护 Ⅱ、范围：适用于呼吸机的操作 Ⅲ、 规 程： 1、开机步骤 1.1 连接好主机上的病人 |
| 更新时间：2007-6-15 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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医嘱书写规则 |
| 医嘱书写规则
目录：
一、医嘱的内容
二、医嘱的种类
三、医嘱书写的要求
四、医嘱书写顺序
五、重整医嘱的书写
医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教 |
| 更新时间：2007-6-15 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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临床病例诊断步骤 |
| 概述
头痛、头晕、失眠、背痛、无力以及疲乏都是医疗实践中常见的症状，必须将病情轻微的与可能导致严重后果的区分开来。有些神经科问题等不及请神经专科医生会诊就需要紧急处理。不论病人问题大小，在进行神经评估过程中遵循以下原则是有助 |
| 更新时间：2007-6-15 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病例病案书写：处方的内容 |
| （1）处方内容：
正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
（2）处方书写规则
1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方只限 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范：第一章临床病历书… |
| 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范：病历的内容及要求… |
| （一）入院病史的收集
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范：病历的内容及要求… |
| 入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：
（1）一般项目、主诉：同住院病历。
（2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范：病历的内容及要求… |
| （1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录 .
（2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范：门诊病历的书写—… |
| （1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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呼吸内科病历——各专科病历的书… |
| 1.现病史
（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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消化内科病历——各专科病历的书… |
| 1.现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间 ，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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心血管内科病历——各专科病历的… |
| 1.现病史
（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
（2）心悸：诱因及时间。
（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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泌尿内科病历——各专科病历的书… |
| 1.现病史
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序 .
（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度 、性质、放射部位及与其他症状的关系 .
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常 ，有无排尿困难 、尿频、尿急、 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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血液内科病历——各专科病历的书… |
| 1.现病史
（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。
（3）有 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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代谢与内分泌科病历——各专科病… |
| 1.现病史
（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛。
（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。
（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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传染病科病历——各专科病历的书… |
| 1.现病史
（1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等 ）。
（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。
（3）发热及热型的变化，发热与 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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急性中毒病历——各专科病历的书… |
| 1.现病史
（1）毒物的种类，侵入途径和时间 ，吞服剂量，是否经过相应处理。
（2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛 、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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基本外科病历——各专科病历的书… |
| 1.现病史
（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等 ），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热 、乏力、头 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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腹部外科病历——病历书写规范 各… |
| 1.现病史
（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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烧伤外科病历——病历书写规范各… |
| 1.现病史
（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。
（2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。
（3）致伤因子（物）：常见的有
热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是 |
| 更新时间：2007-6-14 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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