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  • 21三体综合征(21-Trisomy syndrome)(1)

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

      概述

      21三体综合征(21-Trisomy syndrome)又称先天愚型、Down综合征。是在人体首先被描述的染色体畸变,也是最常见的常染色体疾病。在活产婴儿中的发病率为1/(600-800),即1.6‰-1.2‰,发病率随孕母年龄增高而增加。

      病因和发病机制

      21号染色体三体是生殖细胞在减数分裂过程中,由于某些因素的影响发生不分离所致,其发生率在出生婴儿中为 1.45‰,或约为1/700,实际发病率还高,因约一半以上病例在妊娠早期即自行流产,男女之比为3∶2.病因与母亲妊娠时的年龄、遗传因素、妊娠时使用化学药物坠胎、放射线照射、自身免疫性疾病(如慢性甲状腺炎)及病毒感染(如传染性肝炎)等有关。21三体综合征病儿随母亲年龄增大而发病率增高,母亲年龄在35岁者,子女的发病率为1/300,40~45岁为1/100,45岁以上为1/50.发病高峰与母亲年龄有明显关系,有的作者设想是因卵子衰老所致。病例大多为散在发生。21三体综合征病儿染色体的过氧化物歧化酶-I(superoxide dismutase-I,简称SOD-1),活性增加,正常人SOD-1活性为1.0,21单体为0.5,21三体为1.5.SOD-1活性为1.5时,有典型临床表现,嵌合体病儿临床表现可不典型。

      病理改变

      本病没有典型的病理改变,主要变化是大脑和小脑的发育异常,大脑可能不对称,皮质变薄,视丘下部发育不全,小脑缩小,部分脑沟发育不正常。伴发的畸形包括心房下部间隔缺损、心室间隔缺损或房室联合缺损、十二指肠闭锁、膈疝、脐疝等。学龄儿可见具有特殊斑点的板层性白内障。

      临床表现

      本病主要特征为病儿智能落后,特殊面容和生长发育迟缓,并可伴有多种畸形。

      1.特殊面容出生时即有特殊面容,可有第三囟门,短小头型,面圆而扁平,与鼻骨及上颌骨发育不良有关。眼球较突出,睑裂明显的斜向外上,两眼距离较远,眼裂内角内眦赘皮(此特点只对白种人有用,因我国正常人也多有,故不能靠它作诊断)。眼球震颤,少数有白内障。眼睫毛稀疏而短,常见睑缘炎及斜视。虹膜有白斑,特别是当虹膜呈蓝色的时候出现(Brushfield点,为小圆的白点,略不规则,在虹膜中,外1/3交界处形成一个环)。鼻根由于鼻梁骨发育不良而显低平,鼻子短,鼻孔上翘。嘴小,口半开,腭弓高,唇厚,舌厚常伸出口外,可见舌炎及表皮脱落,年龄较大病儿可见裂纹。有的病儿有唇裂、腭裂,流涎多,傻笑,牙齿萌出延迟。总的印象是很愚钝。耳小而圆,耳轮上缘过度折叠,耳长度减小,耳垂小、粘连。耳轮根部异常发育下移至耳甲部,外耳道小。

      2.胸腹部颈背部短而宽,50%可伴有先天性心脏病,依出现多少顺序为房室联合通道、室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症等。由于肌张力低,腹膨隆,常伴有腹直肌分离和脐疝。消化道畸形主要为十二指肠狭窄,也可见食管气管瘘、膈疝、幽门狭窄、环状胰腺、肛门闭锁、巨结肠、直肠脱垂等。

      3.四肢病儿有重度肌张力低下,四肢关节柔软,可任意攀翻,手宽、厚,指短,小指末端常向内弯,它的中间的指骨较正常短而宽。脚宽、厚,(足母)趾与其余四趾分离较远。

      4.骨骼有明显的骨异常,常见骨盆小,X线片髂翼伸展,髋臼扁平,坐骨削尖,髋臼指数(髋臼角与髋骨角之和)<68°。小指中节及末节指骨发育不良,X线可见脱钙。第一掌骨的远端和第二掌骨的近端常有不整齐的凹痕。胸骨柄可见2个骨化点,第12对肋骨缺如。额窦消失,额缝持续存在,骨龄稍延迟。

      5.智能障碍智能不足的程度范围很大,一般5岁时智商为50,渐渐减退,至15岁时为38.缺乏抽象思维能力。嵌合体型病儿智能水平多高于21三体型的患儿,智商平均可达67.一些嵌合体病儿语言发育较好,视觉理解障碍较少,有的病儿智能接近正常。

      6.皮肤纹理掌纹只有一条,呈通贯手或悉尼线,轴三射远位呈t″,atd角增大(>63°,正常<45°),小指只有一条褶纹,指纹斗状纹频率减少,箕状纹增加。无名指及小指挠向箕纹增多,食指尺侧箕纹增多,(足母)趾球部胫侧弓形纹。

      7.其他患儿身高、体重低于正常,出生时平均身长和体重均较正常婴儿低。易患呼吸道感染、消化障碍及睑缘炎。有时可见心血管兴奋性增高、心力衰竭、体温调节障碍(常是体温过低)等表现。气脑造影有时能发现蛛网膜下腔扩大及两侧对称性的脑室扩张。10%可有癫痫,患白血病率较正常儿约高20倍左右。

      实验室及其他检查

      1.染色体检查
       (1)21三体型:

      染色体组的核型为47XX(或XY)十21,占90~95%。患儿染色体总数为47个,是由于多了一个小的端着丝点染色体(属于第21对),这种现象称为三体性,因为有一对染色体变成了三个。母亲年龄大于35岁时发生机率明显增高(约为群体发病率的125倍),双亲的染色体并无异常,也无家族史,所以认为是母亲的配子(卵子)发生染色体不分离的结果。约1/5病例由父亲染色体不分离所致。在一卵性双胎时,如果一个是21三体综合征,则在另一个孩子100%也是21三体综合征。而在二卵性双胎时,二儿同是21三体综合征的机会只有30%.(2)易位型:

      少数病例的染色体总数为46个,21号染色体仍具有三体性的特征,同时还伴有其他染色体的畸变。有几种不同情况:

      1)D/G易位:

      缺少了一个14号染色体,增添了一个新的染色体,后者是由一个21号与一个14号染色体相互易位而连接成一个新的14/21染色体。此染色体保留了14、21号染色体绝大部分的遗传物质,所以实际上此患儿的细胞内仍为3个21号染色体(三体性),染色体组核型为46XX(或XY)+21,t(Dq21q)。此类患儿占2%,其母亲外表正常,但其细胞的染色体数为45个,其中有一个是14/21染色体。患儿的姨母及姨表兄妹可能同患此病。

      2)G/G易位:

      ①21与22号染色体易位,形成一个21/22染色体,可能是由患者的父亲所遗传的;

      ②两个21号染色体所连接成的一个等臂染色体,还有一个正常的21号染色体,如母为携带者,其子代100%为患儿。染色体组核型为46XX(或XY)+21,此种病儿占2%。

      (3)嵌合体型:

      占1%~2%,染色体组核型为47XX(或XY)+21/46XX(或XY)。较少见,病儿细胞内染色体各有不同,有的为46,有的为47或45个。此型主要是受精卵在卵裂期发生差错所致。有些21三体征患者的父母表现型正常,而具有一个21三体的嵌合体,母亲为嵌合体者占大多数,父亲较少。如果一个家庭中出现2个以上21三体征,可能与其父母为嵌合体型有关。

      2.代谢障碍由于色氨酸代谢障碍,黄嘌呤尿酸从泌尿道的排泄率明显减少,血小板单胺氧化酶活性降低,出现高尿酸血症。21三体综合征病儿对阿托品、匹罗卡品、麻黄素敏感,可能与胆碱性神经功能障碍有关。

      3.其他
        (1)酶障碍:白细胞碱性磷酸酶活性增加,其基因位于21号染色体上,G-6-PD增加。过氧化物歧化酶-1(SOD-1)活性增加。

      (2)免疫球蛋白异常,IgG减少,澳抗阳性的百分率增高。

      (3)可有血红蛋白F及A2增高。

      4.分子细胞遗传学检查用荧光素标记的21号染色体的相应片段序列的探针,与外周血中的淋巴细胞或羊水细胞进行原位杂交(即FISH技术),在本病患者的细胞中呈现三个21号染色体的荧光信号。

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