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  • 宫颈癌(cervical cancer)(3)

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

        鉴别诊断
        1、子宫颈糜烂可有月经间期出血,或接触性出血,阴道分泌物增多,检查时宫颈外口周围有鲜红色小颗粒,拭擦后也可以出血,故难以与早期宫颈癌鉴别。可作阴道脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。

      2.子宫颈外翻外翻的粘膜过度增生,表现也可呈现高低不平,较易出血。但外翻的宫颈粘膜弹性好,边缘较整齐。阴道脱落细胞学检查或活检可鉴别。

      3.子宫颈息肉临床上可有月经期出血,或接触性出血。但宫颈息肉表面光滑,弹性好,病理可明确诊断。

      4.宫颈湿疣表现为宫颈赘生物,表面多凹凸不平,有时融合成菜花状,可进行活检以鉴别。

      5.子宫内膜癌有阴道不规则出血,阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时,检查时颈管内可见到有癌组织堵塞,确诊须作分段刮宫送病理检查。

      6.其他宫颈良性病变子宫粘膜下肌瘤、子宫颈结核、阿米巴性宫颈炎等,可借助活检与宫颈癌鉴别。

      治疗

      一、手术治疗Ⅰ级  筋膜外全子宫切除术。切开耻骨宫颈韧带,向外侧推开输尿管,切除全子宫。适用于CIN(宫颈上皮内瘤样病变)及早期间质浸润癌,即Ⅰa1期宫颈癌。

      Ⅱ级  切除主韧带、宫底韧带内侧的一半及阴道壁上1/3.适用于宫颈微灶型浸润癌,即Ⅰa2期宫颈癌。

      Ⅲ级  切除全部主韧带、宫底韧带及阴道壁上1/3.适用于宫颈癌Ⅰb期及Ⅱa期。

      Ⅳ级  切除输尿管旁组织、膀胱上动脉及阴道壁上3/4.适用于膀胱尚能保存的中央性复发癌。

      Ⅴ级  切除部分膀胱及输尿管远端。适用于复发癌已侵入膀胱及输尿管远端者。

      二、放射治疗宫颈癌的放射治疗可分为:腔内放射治疗和体外放射治疗。腔内放疗是以封闭的放射源进行近距离的放疗的一种方法,特点是治疗距离短,在放射源周围剂量下降的梯度很大,因此可给予肿瘤局部高剂量,减少周围组织的受量。用60Co或加速器进行盆腔外照射,主要针对盆腔淋巴区,与腔内放疗密切配合,互相补充。

      1、宫颈癌放疗的有利因素有:

      ①无论鳞癌或腺癌均有一定敏感性;

      ②宫颈癌的发展在相当长的时间内,病变局限于盆腔内;

      ③达到宫颈癌根治剂量时,直肠膀胱受量基本在耐受量以内;

      ④有自然腔道(阴道和宫腔),便于腔内放疗。

      2、宫颈癌放疗的优点是:

      ①适应症广,可用于临床各期病例;

      ②疗效高,早期宫颈癌放疗与手术的疗效相仿,晚期宫颈癌的5年生存率也可达到30%~50%,即使不能根治,放疗也有良好的姑息作用,能减轻症状,延长生命;

      ③操作简便,易于推广。

      3、缺点是:

      ①需要价格高昂的放疗设备和专业训练的技术人员;

      ②约有2%~5%的宫颈癌对放疗不敏感;

      ③有5%~10%的病人可能出现不同程度的直肠膀胱反应。

      三、化学治疗化疗是全身性治疗方法,适用于治疗晚期病例。以往都认为化学疗法对宫颈癌的疗效不够理想,缓解率低,缓解期短。对于晚期病人,也只能起到减轻痛苦、延长生命的姑息作用。近年来随着新抗癌药物的不断问世,给药途径的改进,多种药物的联合应用等,在治疗宫颈癌中,化疗已成为有效的辅助疗法,既可用于晚期病例或与手术、放疗联合应用,也可以用于治疗复发癌。化学药物能直接作用于肿瘤,有些药物还能增强放射治疗的生物效应。

      ①单药治疗:以前宫颈癌的化疗多用单药治疗,常用药物如氮芥、博来霉素、丝裂霉素、5-FU等。近年来发现应用顺铂治疗宫颈癌的疗效较其他药物为好。

      ②联合治疗:联合治疗一般是根据药物的作用机理、作用点和药物的毒性反应来选择2种以上药物进行治疗。宫颈癌联合化疗的方案很多,其中以顺铂和博来霉素为主的化疗方案疗效较好。常用的方案如顺铂+博来霉素+长春新碱,顺铂+博来霉素+阿霉素。以阿霉素为主的联合方案有阿霉素+甲氨喋呤。

      ③化疗与放疗的综合治疗:采用化疗合并放疗可能提高晚期宫颈癌的治疗效果。其应用方法可以是放疗前先化疗、化疗与放疗同时应用、放疗后加用化疗等。

      ④化疗与手术的综合治疗:应用的方法有术前化疗和术后化疗。

      ⑤动脉插管区域性化疗:一般宫颈癌化疗的给药途径是全身静脉用药,动脉插管区域性化疗是近年来发展的一种化疗方法,经腹壁下动脉向髂内动脉插至髂总动脉水平,灌注化疗药物。常用的药物有5-FU、氨芥、博来霉素、顺铂、阿霉素等。一般以氨芥为首选。

      随访
        宫颈癌患者治疗后出院时,应向其说明随访的重要性,并核对通信地址。随访时间一般在出院后第1年,出院后1个月行第1次随访,以后每隔2-3个月复查1次。出院后第2年每3-6个月复查1次。出院后第3-5年,每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外,应定期进行胸透和血常规检查。

      预后
        与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期手术与放疗效果相近,腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者,预后好。晚期病例的主要死亡原因是:①尿毒症:肿瘤压迫双侧输尿管引起;②出血:癌灶侵犯大血管而引起;③感染:局部或全身感染;④恶病质:全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。

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