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  • 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)(1)

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

      概述

      多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一组复杂的症候群,,是因月经调节机制失常导致,临床表现为月经稀发、闭经或月经不调、多毛、肥胖、不孕、卵巢增大及多囊。此综合征在1935年由Stein及Leventhal首次报道,故又称之为S -L综合征(Stein-Leventhal syndrome)。好发于青春期及生育期妇女。

      内分泌特征与病理生理

        一、PCOS的主要内分泌特征包括:

      1、雌激素过多;2、雌酮过多;3、促性腺激素比例失常;4、胰岛素过多。

      二、多囊卵巢综合症的主要病理变化是排卵障碍和雄激素增高。

      (1)下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍,失去周期性变化,LH持续增高,使卵泡膜细胞增生,分泌大量雄性激素,FSH分泌不足,卵泡不能发育和排卵,而在不同发育时期闭锁。

      (2)卵巢类固醇激素生成合成过程中酶系统功能障碍。多卵卵巢功能障碍血液中睾酮、雄烯三酮、脱氧表雄酮等雄激素含量增高,这些激素来源于卵巢,通过反馈作用抑制FSH的分泌,使卵泡不能发育成熟,干扰LH的分泌,使之物周期性变化,缺少了垂体排卵前分泌LH高峰,妨碍排卵;

      (3)肾上腺皮质功能紊乱。肾上腺皮质明显增生,产生大量雄性激素,通过腺体转化成雄激素,促进LH的释放,降低FSH水平,LH/FSH比值增高,造成无排卵或排卵障碍。

      病理改变

        1、卵巢的变化双侧卵巢均匀性增大,为正常妇女的2-5倍,包膜增厚,呈灰白色,切面见卵巢白膜均匀性增厚,其下可见许多直径<1cm的囊性卵泡。镜下见白膜增厚、硬化,皮质表层纤维化,细胞少,可有显著的血管存在。白膜下含有许多闭锁卵泡和处于不同发育期卵泡及其黄素化,卵巢间质有时可见黄素化间质细胞。但无成熟卵泡生成及排卵及排卵迹象。

      2、子宫内膜变化患者因无排卵,子宫内膜长时间受雌激素刺激,呈现不同程度的增生。当卵泡发育不良时,子宫内膜呈增生期表现;当卵泡持续分泌雌激素时,子宫内膜呈单纯型或复杂型增生,甚至呈不典型增生;长期持续无排卵增加子宫内膜癌变的发生几率。

      临床表现

      一、月经失调表现为原发闭经或继发闭经,原发闭经者较少见。无排卵型功能失调性子宫出血,量或多或少,周期或不规则或稀发均可出现。此外,尚有稀发的有排卵月经或黄体功能不足等。总之,虽有些患者是因月经异常而就诊,多数是因排卵障碍,婚后不育而就诊。偶有排卵或黄体不健者,虽有妊娠可能,但流产率较高。

      二、不孕由于月经失调和无排卵,常致不孕,月经失调和不孕常是就诊的主要原因。

      三、多毛与肥胖由于体内雄激素分泌过多,可伴有多毛和肥胖,表现为体毛丰盛,尤其是阴毛,毛发分布有男性化倾向,多毛现象常不为病人注意,仅在体格检查时发现。由于雄激素过多而产生的其他现象,如痤疮、声音低哑、阴蒂略大等也常有出现。仅部分患者体态较肥胖,有的作者统计约半数以上,我国这类患者只是体重偏高,无明显肥胖。

      四、黑棘皮症由于雄激素过多,引起阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着,呈对称性,皮肤增厚,质地柔软。

      五、卵巢增大双侧卵巢对称性的增大,大于子宫的1/4.根据文献报道的资料,卵巢不增大的患者也很多(约占1/3)。增大的卵巢在盆腔检查时可以扪到。

      实验室及其他检查

      一、血或尿中激素测定PCOS的激素水平异常,表现为:

      (一)血中LH/FSH大于正常的比例,表明LH值升高,FSH为正常值的低限或低于正常值。LHRH兴奋试验呈亢进型。若用双次兴奋,反应更强。血中LH及FSH水平衡定不变,无高峰值。

      (二)血中睾酮和雄烯二酮水平均高于正常水平。

      (三)雌二醇水平衡定不变,无正常月经周期中的排卵前及排卵后升高现象。雌酮/雌二醇比例大于正常月经周期中的比例。

      (四)尿17酮类固醇含量正常,提示雄激素来源于卵巢,若尿17酮类固醇含量升高,则提示肾上腺功能亢进。

      (五)孕三醇是17羟孕酮的代谢产物,在PCOS中一般是正常的。在涉及到肾上腺功能失调时,偶尔也见到孕三醇升高的现象。

      二、超声检查子宫小于正常。双侧卵巢多囊性增大,被膜增厚回声强,轮廓较光滑,间质增生回声增强。被膜下可见较多直径2~7mm无回声区围绕卵巢边缘,称为项链征。卵巢间质回声不均,子宫内膜肥厚,应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。

      三、子宫内膜活检或诊断性刮宫应选择月经前数日或月经来潮前6小时内进行,表现为子宫内膜呈增生期货不同程度增生,无分泌期变化。若患者年龄已超过35岁,则应常规进行子宫内膜活检或诊断性刮宫。及早发现不典型增生的子宫内膜或子宫内膜腺癌。

      四、腹腔镜检查直接窥视,可见卵巢增大,包膜增厚,表面光滑,呈灰白色,有新生血管。包膜下显露多个卵泡,但无排卵征象(排卵孔、血体或黄体)。腹腔镜下取卵巢组织送病理检查,可明确诊断。

      五、盆腔充气造影或盆腔双重造影见双侧卵巢增大,大于1/4的子宫阴影,约有1/3病例卵巢在正常范围内。

      诊断

        多囊卵巢综合征的主要诊断标准:

      1.持续性无排卵;2.高雄激素;3.高雄激素的临床特征;4.排除其他病因。

      多囊卵巢综合征的次要诊断标准:

      1.胰岛素抵抗;2. LH/FSH比率≥2-3;3.与高雄激素相关的间隙性无排卵;4.多毛症。

      鉴别诊断

         一、男性化肿瘤
        (一)卵巢男性化肿瘤卵巢门细胞瘤(hillar cell tumor)、支持细胞睾丸间质细胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor)、良性囊性畸胎瘤、肾上腺残余瘤、卵巢转移癌等,均可分泌较多的雄激素,出现类似PCS的症状。肿瘤一般为单侧性,并且逐步进行性地增大,增大的比例较明显,血中的睾酮含量常>10.4pmol/L(3ng/ml)。若瘤体小,鉴别则较困难。

      (二)肾上腺癌或腺瘤较少见,分泌大量的雄烯二酮和脱氢表雄酮,病情亦属进展性发展,雄激素分泌不受ACTH的影响,因而17-酮类固醇和17-羟皮质类固醇都不为地塞米松所抑制。

      二、肾上腺皮质功能亢进柯兴综合征所具有的高雄激素和月经失调症状,与PCOS很相似,主要是皮质醇过高,可用地塞米松抑制试验加以鉴别。

      先天性肾上腺性腺综合征(adreno-genital syndrome)伴有外阴畸形者,诊断无困难,但对继发性或迟发性轻症的皮质增生患者,鉴别诊断则较为困难,因为PCOS与肾上腺性腺综合征的症状和实验结果都很相似,只有通过治疗效果加以鉴别。

      三、甲状腺功能亢进(甲亢)和低落(甲低)

      (一)甲亢(hyperthyroidism)

      患者血中甲状腺素升高,性激素结合球蛋白(sexhormone binding globulin,SHBG)亦升高,使雌激素和雄激素的代谢清除率下降。血中睾酮浓度上升,向雄烯二酮转化显著增多,因而亦增加了雄激素转化为雌酮及雌二醇。持续升高的雌激素造成不恰当的反馈,使LH升高,出现不排卵,和PCOS相似,因此须测定甲状腺素血中的含量,以便进行鉴别诊断。

      (二)甲低(hypothyroidism)

      血中甲状腺素水平较正常者低,SHBG减少,睾丸酮的代谢清除率加快,而雄烯二酮的代谢清除率不变。雄烯二酮转化为睾酮的过程增加,睾酮转化为雌二醇的过程加快。此外E3的形成也可产生不适当的释放促性腺激素而造成无排卵。测定血中甲状腺素含量可以与PCOS综合征区别。

      四、卵泡膜细胞增生症卵泡膜细胞增生症与PCOS有明显的区别:1、LH与PSH水平正常或稍低于正常。2、在卵巢组织内有黄素化的卵泡膜细胞小岛。3、男性化较为严重。4、氯(艹底)酚胺的治疗效果较差。5、最后的确切诊断是在卵巢楔形切除后的病理检查。

      五、高催乳素血症伴有PCOS高催乳素血症伴有PCOS临床症状中除有多囊卵巢综合征的症状外,尚有闭经和泌乳。近年来发现此综合征患者血中硫酸去氢表雄酮显著增多,LH正常或较低。用溴隐亭治疗可使催乳素下降,DHEA-S亦下降。

      六、其他肢端肥大症等垂体功能亢进患者亦可有卵巢多囊样变化,但其临床表现有特点,不难区别。

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