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  • 产前出血—前置胎盘

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

      (一)定义

      孕28周后若胎盘附着在子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。

      (二)病因

      1.子宫内膜病变与损伤。

      2.胎盘面积过大。

      3.胎盘异常,如副胎盘等。

      4.受精卵滋养层发育迟缓。

      (三)分类

      根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类:

      1.完全性(中央性):前置胎盘宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。

      2.部分性前置胎盘:宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。

      3.边缘性前置胎盘:胎盘边缘附着在子宫下段,不超越宫颈内口。

      (四)临床表现与诊断

      1.症状:妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早,在妊娠28周左右,出血频繁,量较多,有时一次大量出血使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出血较晚,多在妊娠37~40周或临产后,量较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量在上述两者之间。

      2.体征:根据失血量而不同,多次出血、大量出血,可发生休克。除胎先露高浮外,失血过多出现胎儿窘迫,严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时,于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性,间歇期子宫完全放松。

      3.辅助检查:一般不做阴道检查。

      B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置,明确前置胎盘的类型,阴道B超能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系。B型超声诊断前置胎盘时必须注意妊娠周数,若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者,不宜诊断为前置胎盘,应称为胎盘前置状态。

      4.产后检查胎盘及胎膜:前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘。

      (五)鉴别诊断

      妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相鉴别。结合病史、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。

      (六)对母儿的影响

      1.产后出血:子宫下段肌组织菲薄,收缩力差,不能使附着于此处的胎盘完全剥离,也不能有效收缩压迫血窦而止血,常发生产后出血,量多且难以控制。

      2.植入性胎盘:胎盘绒毛植入于子宫下段肌层,胎盘剥离不全发生大出血。

      3.贫血及产褥感染:出血多,贫血而体弱,前置胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易从阴道侵入发生感染。

      4.早产及围生儿死亡率高:出血多,可致胎儿窘迫,甚至缺氧死亡;早产率增加,早产儿生活能力低下。

      (七)处理

      处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。

      1.期待疗法:目的是保证孕妇安全前提下延长胎龄,使胎儿达到或接近足月,提高围产儿存活率。应住院绝对卧床休息,左侧卧位,定时间断吸氧,提高胎儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。在等待过程中,保持孕妇良好情绪,配血备用,适当应用镇静剂及补血药或输血。必要时给宫缩抑制剂,如硫酸舒喘灵、硫酸镁。>32周妊娠者,应给予地塞米松5~10mg静脉或肌肉注射,每日两次,连用2~3日,促胎儿肺成熟。在观察期间发生大量阴道流血或反复流血,应终止妊娠。

      2.终止妊娠

      (1)剖宫产术:指征包括孕妇反复大量出血致贫血甚至休克者;胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。完全性前置胎盘应剖宫产,部分性或初产妇边缘性前置胎盘,近年也倾向剖宫产。剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法,也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。术前纠正休克,输液、输血补充血容量,既抢救患者,也改善胎儿在宫内缺氧状态。

      子宫切口的选择原则上应避开胎盘,可参考B超定位。胎儿娩出后应立即予以缩宫素,徒手剥离胎盘并按摩子宫,加强宫缩。缩宫素不能奏效时可选用前列腺素F2α600mg肌壁注射。若下段胎盘附着面不易止血,可用热盐水纱垫直接压迫,也可在明胶海绵上放置凝血酶压迫出血处,或用可吸收线8字缝合血窦、双侧子宫动脉或髂内动脉结扎、髂内动脉栓塞以及宫腔内纱条填塞等方法止血。如无效或合并胎盘植入,可行子宫切除术或子宫次全切除术(应完全切除胎盘附着的出血处)。

      (2)阴道分娩:仅适用于边缘性前置胎盘,枕先露、阴道流血不多,估计在短时间内能结束分娩者。可在备血、输液条件下行人工破膜,胎头下降压迫胎盘达到止血目的。破膜后先露下降不理想,仍有出血,应立即剖宫产。

      不论剖宫产术后或阴道分娩后,均应纠正贫血及预防感染。

      (3)紧急转送:如无输血、手术等抢救条件时,应立即在消毒下阴道填塞纱布,腹部加压包扎由医务人员护送至有条件的医院治疗。

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