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  • 妊娠高血压综合征(2)

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

         检查检验

        (1)血液检查:包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能,根据病情轻重可反复检查。

      (2)肝肾功能测定:肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时,血清肌酐、尿素氮、尿酸升高,肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显,因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力,以早期发现酸中毒并纠正。

      (3)尿液检查:应测尿比重、尿常规,当尿比重≥1.020时说明尿液浓缩,尿蛋白(+)时尿蛋白含量300mg/24h;当尿蛋白(++++)时尿蛋白含量5g/24h.尿蛋白检查在重度妊娠期高血压疾病患者应每2日一次。

      (4)眼底检查:视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度,可反映本病的重要程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿,絮状渗出或出血,严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。

      【诊断】

        根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断,同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。

      1.病史患者有本病的高危因素及上述临床表现,特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。

      2.高血压  高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,血压升高至少应出现两次以上,间隔≥6小时。慢性高血压并发子痢前期可在妊娠20周后血压持续上升。

      3.尿蛋白  尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+),其准确率达92%。应留取24小时尿作定量检查,也可取中段尿测定,避免阴道分泌物污染尿液,造成误诊。

      4.水肿体重异常增加是许多患者的首发症状,孕妇体重突然增加≥0.9kg/周,或2.7kg/月是子痫前期的信号。

      本病患者水肿的特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿,经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”,延及大腿为“++”,延及外阴及腹壁为“+++”,全身水肿或伴有腹水为“++++”。

      【鉴别诊断】

        妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别,子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。

      并发症

        一、妊高征心脏病临床表现为:在重度妊高征基础上,心脏前负荷即舒张末期心室容量不足则出现尿量减少、脉搏加快,此时如盲目扩容治疗可致肺动脉高压、急性肺水肿而有全心衰竭表现,如气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽、吐大量粉红色泡沫样痰;体检时心率可达160~180次/分,心尖区闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音或奔马律,两肺有湿啰音;X线胸片可见心脏扩大,肺纹增粗;心电图示有ST段压低和(或)T波倒置。心力衰竭先兆的表现为轻度咳嗽或夜间咳呛,易被临床医师忽视,误认为上呼吸道感染。此外,常有体重急剧增加而下肢水肿很轻,这种隐性水肿也易被忽视,对此必须予以重视。

      二、脑血管临床表现为:并发脑溢血的妊高征患者在发病前数天或数小时内有以下前驱症状:头痛、眩晕或昏厥,运动或感觉障碍,视力模糊,脑血管意外一旦发生,则可头痛、眩晕加剧,有喷射性呕吐、大小便失禁、偏瘫、意识模糊或昏迷、局限性或全身性抽搐、瞳孔缩小或两侧不等大、对光反射消失。有此典型表现时诊断并不困难,如何早期诊断以改善预后则至关重要。

      三、HELLP综合征临床表现及实验室指标变化:典型的临床表现为乏力,右上腹部不适或疼痛,最近体重过度增加及其他一些描述的症状和体征。少数病人可有黄疸、视力模糊、低血糖、低血钠及肾源性尿崩症。患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或腹侧部严重疼痛及血尿而就诊,也可有恶心、呕吐及上消化道出血或便血者。

      实验室检查:贫血呈轻、中或重度,但网织红细胞>0.005~0.015,外周血涂片可见异形红细胞、钢盔形红细胞、棘红细胞、裂红细胞与三角形红细胞碎片。血小板计数<100×109/L,重症患者可以<50×109/L(<50000/mm3)。乳酸脱氢酶(LDH)>600Iu/L者,必须测血纤维蛋白原及纤维蛋白降介产物(FDP),并需测凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。凡妊高征患者必须常规查血小板及肝功能,有异常者即当考虑本症。

      四、妊高征并发肾功能衰竭病程特点:典型的病程可分3期:

      (1)少尿期的表现为:①水潴留或水肿;②高血压;③心力衰竭或急性肺水肿;④高血压钾及相应的心律失常;⑤高血镁;⑥代谢性酸中毒;⑦出现尿毒症的症状;⑧继发感染。

      (2)多尿期:当由少尿期进入我尿期时,如尿量开始超过每日400ml即可算进入多尿期。尿量可为缓慢递增或突然骤增,为期可长达2~3周。本期尿量虽多,而氮质潴留等症状可以仍然存在甚或继续加重。在多尿期常伴有脱水、低钠、低钾等严重水盐代谢紊乱,所以必须特别注重。

      (3)恢复期:尿量恢复正常,症状好转或消失,体力及肾功能逐渐恢复,但肾功能恢复较慢。

      部分患者可呈非少尿型ARF,这些病人病情较轻,治愈率亦较高,由于有时临床表现不明显而被漏诊,致引起严重并发症,甚至延误抢救时机而危及病人,故应当引以为戒。

      妊高征患者产后血压突然下降,病人面色苍白伴大汗淋漓。如产妇无失血及产道损伤,也无引起休克的其他原因而出现上述症状,则当考虑这种少见的产后血液循环衰竭。

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