封面：

1、姓名一栏应与身份证完全一致。

2、医师资格 级别： 请填执业医师（或执业助理医师）。

类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564

4、医师执业证书编码：暂不填。；

5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、填表时间：填当时时间第一页：7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。

若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

9、申请执业机构名称及登记号：XXXX 医院 登记号：XXXXX

10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX

11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填医学 教育网 搜集整理。

第二页：

14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。

16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。

17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

18、申请人签字填写年月日：并签字。

第三页、第四页：