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  • 药理学考前辅导笔记(五)

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2007-9-4

      临床应用强心甙时应注意毒性反应,原因是?安全范围小、治疗量与中毒量较接近?个体差异大。

      (一)毒性反应的表现

      1、消化系统症状:出现较早,有厌食、恶心、呕吐、腹泻。 应注意与本身病症状相区别。

      2、中枢神经系统:头痛、失眠、视觉障碍(视力模糊)、色视障碍,如出现黄视或绿视时应考虑停药。

      3、心脏毒性反应:主要是各型心律失常

      (1)异位节律点自律性增高:以室性早搏常见,有时出现二联律、三联律。(2)房室传导阻滞:度房室传导阻滞:Ⅰ房室传导阻滞最常见。

      (3)窦性心动过缓。

      (二)中毒的防治

      1、预防

      (1)避免诱发中毒因素 如低血钾、高钙血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。

      (2)注意中毒的先兆症状:一定次数的室性早搏、窦性心动过缓(低于60/ 分)、色视障碍等。一旦出现应停药 (或减量)并停用排钾利尿药。

      (3)用药期间,酌情补钾。

      (4)注意剂量及合并用药的影响如与排钾利尿药合用。

      2、中毒的治疗

      (1)停用强心甙及排钾利尿药。

      (2)酌情补钾,但对Ⅱ度以上传导阻滞或肾功能衰竭者,视血钾情况慎用或不用钾盐,因钾离子能抑制房室传导。

      (3)快速型心律失常:除补钾外,尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。

      (4)传导阻滞或心动过缓:可选用阿托品。

      五、强心甙分类、体内过程、适应症:

      1、慢效类(Digitoxin):洋地黄毒甙:脂溶性高,口服吸收率90-100%,血浆蛋白结合率达97%,作用慢、持久,有蓄积性。存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。

      2、中效类:地高辛(Digoxin):口服吸收率60-80%,吸收率的个体差异大。口服1-2小时起效。亦可静注。排泄快,蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。

      3、速效类:毒毛旋花子甙K(Strophanthin):口服吸收率低,宜静注,血浆蛋白结合率低、蓄积性更小、起效快,常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙(西地兰):宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其它强心甙维持。

      非强心甙类

      一、β1受体激动药:多巴酚丁胺

      [作用] (1)激动心脏β1受体,心收缩力加强和输出量增加;

      (2)激动β2受体,轻度扩张小动脉,降低心脏后负荷;

      (3)肾血流量和尿量增加。

      [应用] 心功能不全的紧急处理。

      二、磷酸二酯酶抑制药:氨吡酮

      [作用] (1)加强心肌收缩力,心输出量增加;

      (2)扩张血管,降低心脏前后负荷和耗氧量。

      [应用] 急性心衰的短期治疗。

      第二节 减轻心脏负荷药

      扩血管药

      [分类] (1)主要扩张小动脉:肼酞嗪、硝苯地平等;(2)扩张小动脉和小静脉:卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等 .

      [应用] 强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左心衰。

      第二十二章 抗高血压药

      掌握氢氯噻嗪、硝苯地平、普萘洛尔、卡托普利、哌唑嗪、氯沙坦抗高血压的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用及不良反应。

      熟悉可乐定、利舍平及其它常用药物的抗高血压作用特点及主要不良反应。

      了解抗高血压药的分类。

      第一节 抗高血压药分类

      Ⅰ 中枢性交感神经抑制药 可乐定 甲基多巴

      Ⅱ 神经节阻断药 咪噻吩

      Ⅲ 外周抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 胍乙啶

      Ⅳ 肾上腺素受体阻断药

      1.α受体阻断药 哌唑嗪

      2.β受体阻断药 普耐洛尔 吲噌洛尔 噻吗洛尔 美托洛尔

      3.α、β受体阻断药 拉贝洛尔

      Ⅴ 钙拮抗药 硝苯地平 尼群地平

      Ⅵ 直接扩血管药 肼苯哒嗪 硝普钠

      Ⅶ 血管紧张素转换酶抑制药 卡托普利 恩钠普利

      Ⅷ 利尿降压药 氢氯噻嗪

      第二节 常用的抗高血压药

      一、肾上腺素受体阻断药(抗肾上腺素药)

      哌唑嗪

      [作用与特点]

      1、可选择性阻断外周小动脉及静脉突触后膜α1受体,导致血管舒张而降压。

      2、因阻断突触前膜α2受体的作用很弱,还具有抑制交感神经反射功能,故降压时不出现心率增快、肾素释放和水钠潴留等。

      3、对肾血流量和肾小球滤过率影响小。

      [应用]

      1、高血压病:单用治疗轻、中度高血压,与利尿降压药或β受体阻断药合用治疗重度或伴肾功能不全的高血压。

      2、顽固性心功能不全:通过扩张血管、降低心脏负荷而改善心脏功能。

      [不良反应]

      主要有“首剂现象”(首剂眩晕或首剂综合征);第一次用药后某些病人出现体位性低血压、眩晕、心悸,严重时可突然虚脱以至意识丧失。故首剂宜小剂量并于临睡前服。

      普萘洛尔

      [作用]

      1、阻断心脏β1受体,使心收缩力减弱,心率减慢,心输出量减少。

      2、阻断肾脏入球小动脉β2受体,减少肾素分泌,使血管紧张素Ⅱ形成减少和醛固酮释放减少。

      3、阻断中枢 β受体,降低外周交感神经张力,NA释放减少。

      4、阻断支配血管的肾上腺素能神经突触前膜β2受体,取消正反馈,减少NA释放。

      [降压作用特点]

      1、降压缓慢,需连续用1-2周才出现降压作用。

      2、作用温和,不引起体位性低血压,不易产生耐受性。

      [应用]

      1、轻、中度高血压,对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。

      2、对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。

      3、重度高血压常与氢氯噻嗪合用,以增强作用。

      拉贝洛尔(柳胺苄心定)

      主要是β受体阻断作用,对β1、β2受体无选择性,对α1受体阻断作用弱,对α2受体无效。

      用于各型高血压、心肌梗塞,静注可用于高血压危象。

      二、钙拮抗药

      [作用机制]见第二十三章“钙拮抗药”

      [作用特点]

      降压作用强、快、持久;肾血流量和滤过率增加;无水钠潴留。

      [应用]

      用于轻、中、重度高血压以及高血压伴有心力衰竭、肾功能不全或心绞痛患者。

      三、血管紧张素转化酶抑制药

      卡托普利(巯甲丙脯酸)

      [作用]

      作用特点:强、、持久,肾血流增加,无水钠潴留。

      作用机制:抑制血管紧张素I转化酶:① 减少血管紧张素II生成,从而减弱血管紧张素II收缩血管、升高血压的作用;② 缓激肽的水解减少,使之扩张血管的作用加强;? 缓激肽水解减少时,PGE2 和PGI2的形成增加,扩张血管作用增强。④心室和血管肥厚减轻。

      [应用]

      1、适用于各种类型高血压,特别是常规疗法无效的严重高血压。

      2、顽固性慢性心力衰竭(使心脏前、后负荷减轻)。

      四、利尿降压药

      1、早期是通过排钠利尿,使血容量减少而间接降压;长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关。

      2、作为基础降压药用于各型高血压,常用氢氯噻嗪与其它降压药合用,以增强疗效和减少不良反应(水钠潴留)。

      第三节 其它抗高血压药

      一、主要作用于中枢交感神经抑制药

      可乐定(Clonidine)

      [作用]

      1、激动延脑孤束核次一级神经元(抑制性神经元)突触后膜的α2受体,使外周交感张力下降,(末梢NA释放减少),血管舒张和心率减慢,导致血压下降。

      2、在外周激动肾上腺素能神经元突触前膜α2受体通过负反馈使神经末梢NA释放减少。

      3、抑制肾素的释放。

      [应用]

      中度高血压(口服)、急重型高血压(肌注、静注)。兼有溃疡病者的高血压(抑制胃肠活动和分泌)……

      二、外周抗去甲肾上腺素能神经药

      利血平(Reserpine)

      [作用]

      1、 降压作用:

      机制:耗竭肾上腺素能神经递质,(1)抑制交感神经末梢囊泡膜上的胺泵,阻止囊泡对NA和DA的再摄取;(2)损害囊泡膜,使囊泡内递质向外弥散。

      特点:口服降压缓慢、温和、持久、连续用药1周后才有效,2~3周达高峰,作用达高峰后即使增大剂量也不加强降压效应反而增加不良反应。停药后降压作用仍可持续3~4周。

      2、镇静安定作用

      [应用]

      轻、中度高血压,常与其它降压药合用。静注或肌注可用于高血压危象。

      [不良反应]

      1、 精神抑郁、表情淡漠、嗜睡等

      2、 胃酸分泌增加,可诱发或加重消化性溃疡。

      三、直接扩血管药

      肼肽嗪(肼苯达嗪,肼屈嗪)

      [作用与特点]

      1、直接松驰血管平滑肌,主要扩张小动脉,降低外周血管阻力。降压作用强而快。

      2、降低血压时可反射性心率增快、心输出量和肾素分泌增加。

      [应用]

      中度及重度高血压,常与利尿药和(或)β受体阻断药合用。

      [不良反应]

      1、可诱发或加重心绞痛。

      2、大剂量、长期应用可出现类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮综合征。

      硝普钠

      [作用]

      直接松弛小动脉和小静脉平滑肌,静注降压作用快速、强大但短暂。

      [应用]

      (1)高血压危象、高血压脑病和恶性高血压

      (2)顽固性心力衰竭。

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