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    作者:佚名    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-4-5

      心室肥大

      心室扩大或/和肥厚系由心室舒张期或/和收缩期负荷过重所引起,是器质性心脏病的常见后果,当心室肥大达到一定程度时可引起心电图发生变化。一般认为其心电的改变与下列因素有关:

      1.心肌纤维增粗、截面积增大,心肌除极产生的电压增高。

      2.心室壁增厚、心室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下,使心肌激动的总时程延长。

      3.心室壁肥厚、劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。

      上述心电变化可以作为诊断心室肥大及有关因素的重要依据。但心电图在诊断心室肥大方面存在一定局限性,不能仅凭某一项指标而作出肯定或否定的结论,主要是因为:

      ①来自左、右心室肌相反方向的心电向量进行综合时,有可能互相抵消而失去两者各自的心电图特征,以致难于作出肯定诊断;

      ②除心室肥大外,同样类型的心电图改变尚可由其他因素所引起。因此,作出心室肥大诊断时,需结合临床资料以及其他的检查结果,通过综合分析,才能得出正确结论。

      (一)左室肥大

      正常左心室的位置位于心脏的左后方,且左心室壁明显厚于右心室,故正常时心璧除极综合向量表现左心室占优势的特征。左室肥大(left ventricular hypertrophy)时,可使左室优势的情况显得更为突出,引起面向左室的导联(Ⅰ、aVL、V5和V6)其R波振幅增加,而面向右室的导联(V1和V2)则出现较深的S波。左室肥大时,心电图上可出现如下改变:

      1.QRS波群电压增高,常用的左室肥大电压标准如下:

      胸导联:Rv5或Rv6>2.5mV;Rv5+SV1>4.0mV(男性)或>3.5mV(女性)。

      肢体导联:RI>1.5mV;RaVL>1.2mV;RavF>2.0mV;RI+SⅢ>2.5mV.

      Cornell标准:RaVL+Sv3>2.8mV(男性)或>2.0mV(女性)。

      2.可出现额面QRS心电轴左偏。

      3.QRS波群时间延长到0.10~0.11s,但一般仍<0.12s.

      4.在R波为主的导联,其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上,T波低平、双向或倒置。

      在以S波为主的导联(如V1导联)则反而可见直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者,称左室肥大伴劳损。

      在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上,结合其他阳性指标之一,一般可以成立左室肥大的诊断。符合条件越多,诊断可靠性越大。如仅有QRS电压增高,而无其他任何阳性指标者,诊断左室肥大应慎重。

      (二)右室肥大

      右心室壁厚度仅有左心室壁的1/3,只有当右心室壁的厚度达到相当程度时,才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势,并导致位于右室面导联(V1、aVR)的R波增高,而位于左室面导联(I、aVL、V5)的S波变深。右室肥大(right ventricular hypertrophy)可具有如下心电图表现:

      1.V1导联R/S≥1,呈R型或Rs型,重度右室肥大可使V,导联呈qR型(除外心肌梗死);V5导联R/S≤1或S波比正常加深;aVR导联以R波为主,R/q或R/S≥1.

      2.RVI+Sv5>1.05mV(重症>1.2mV);RaVR>0.5mV.

      3.心电轴右偏≥+90度(重症可>+110度)。

      4.以上心电图改变常同时伴有右胸导联(V1、V2)ST段压低及T波倒置,称右室肥大伴劳损。

      某些右室肥大的病例(例如慢性肺心病),主要为右室流出道肥厚,心电图表现为:V1~V6导联呈rS型(R/S<1),即所谓极度顺钟向转位;Ⅰ导联QRS低电压;心电轴右偏;常伴有P波电压增高。此类心电图改变应结合临床资料分析。

      诊断右室肥大,有时定性诊断(依据V1导联QRS形态及电轴右偏等)比定量诊断更有价值。一般来说,阳性指标愈多,则诊断的可靠性越高。虽然心电图对诊断明显的右心室肥大准确性较高,但敏感性较低。

      (三)双侧心室肥大

      与诊断双心房肥大不同,双侧心室肥大(biventricular hypertrophy)的心电图表现并不是简单地把左、右心室异常表现相加,心电图可出现下列情况:

      1.大致正常心电图  由于双侧心室电压同时增高,增加的除极向量方向相反互相抵消。

      2.单侧心室肥大心电图  只表现出一侧心室肥大,而另一侧心室肥大的图形被掩盖。

      3.双侧心室肥大心电图  既表现右室肥大的心电图特征(如V,导联R波为主,电轴右偏等),又存在左室肥大的某些征象(如Vs导联R/S>1,R波振幅增高等)。

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