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  • 脊髓灰质炎的临床表现——临床执业医师儿科辅导

    作者:佚名    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-4-5

      脊髓灰质炎的临床表现

      潜伏期一般5~14天(3~35天)。临床症状轻重不等,以轻者较多;多数可毫无症状,倮可从鼻咽分泌物及大便中排出病毒,并可产生特异抗体9称无症状型或隐匿型,或隐性感染)。少数病人可出现弛缓性瘫痪,按瘫痪病人的病情发展过程,临床分期如下:

      (一)前驱期 起病缓急不一,大多有低热或中等热度,乏力不适,伴有咽痛、咳嗽等上呼吸道症状,或有纳呆,恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛等消化道症状。神经系统尚无明显异常。上述症状持续数小时至3~4天,患者体温迅速下降而痊愈(称顿挫型),一部分患者进入瘫痪前期。

      (二)瘫痪前期 可在发病时即出现本期症状,或紧接前驱期后出现,或二期之间有短暂间歇(约1~6天),体温再次上升(称双峰热见于10%~30%患者以小儿为多),出现神经系统症状如头痛、颈、背、四肢肌痛,感觉过敏。病儿拒抚抱,动之即哭,坐起时因颈背强直不能前俯,不能屈曲,以上肢向后支撑,呈特殊三角架体态。亦不能以下颏抵膝(吻膝征)。患儿面颊潮红,多汗,显示交感神经机能障碍,大多精神兴奋,易哭闹或焦虑不安,偶尔由兴奋转入萎靡、嗜睡。可因颈背肌痛而出现颈部阻力及阳性克氏征、布氏征,肌腱反向及浅反射后期减弱至消失,但无瘫痪。此时脑脊液大多已有改变。一般患者经3~4天热下降,症状消失而愈(无瘫痪型)。本期有时长达十余天。少数患者在本期末出现瘫痪而进入瘫痪期。

      (三)瘫痪期 一般于起病后3~4天(2~10天)出现肢体瘫痪,瘫痪可突然发生或先有短暂肌力减弱而后发生,腱反射常首先减弱或消失。在5~10天内可相继出现不同部位的瘫痪,并逐渐加重;轻症则在1~2天后就不再进展。瘫痪早期可伴发热和肌痛,大多患者体温下降后瘫痪就不再发展。临床上分以下几类。

      1.脊髓型麻痹 呈弛缓性瘫痪,肌张力低下,腱反射消失,分布不规则,亦不对称,可累及任何肌肉或肌群,因病变大多在颈、腰部脊髓,故常出现四肢瘫痪,尤以下肢为多。近端大肌群如三角肌、前胫肌等较远端手足小肌群受累为重,且出现早。躯干肌群瘫痪时头不能竖直,颈背乏力,不能坐起和翻身等。瘫痪程度可分为6级:0级(全瘫痪):肌肉刺激时无任何收缩现象;1级(近全瘫痪):肌腱或肌体略见收缩或触之有收缩感,但不引起动作;2级(重度瘫痪):肢体不能向上抬举,只能在平面上移动;3级(中度瘫痪):可以自动向上抬举,但不能承受任何压力;4级(轻度瘫痪):可以自动向上抬举,并能承受一定压力;5级:肌力完全正常。

      颈胸部脊髓病变严重时可因膈肌和肋间肌(呼吸肌)瘫痪而影响呼吸运动,临床表现呼吸浅速、声音低微、咳嗽无力、讲话断断续续等。体检可见胸廓扩张受限(肋肌瘫痪)及吸气时上腹内凹的反常动作(膈肌瘫痪)。若以双手紧束胸部观察膈肌动作或手按压上腹部观察肋间肌运动,可分辨其活动强弱。膈肌瘫痪时X线透视下可见吸气时横膈上抬的反常运动。偶见尿潴留或失禁(膀胱肌瘫痪)、便秘(肠肌或腹肌瘫痪),常与下肢瘫痪并存,多见于成人。很少发生感觉异常。

      2.延髓型麻痹(脑干型麻痹或球麻痹)病情多属严重,常与脊髓麻痹同时存在,可有以下表现。

      ⑴脑神经麻痹:多见第7、9、10、12对脑神经胺受损。第7对脑神经麻痹常单独引起面瘫,表现为歪嘴、眼睑下垂或闭合不严;软腭、咽部及声带麻痹则因第9、10、12对脑神经病变所致。出现发声带鼻音或嘶哑、饮水呛咳或自鼻反流、吞咽困难、痰液积潴咽部,随时有发生窒息的危险。体检可见软腭不能上提,悬雍垂歪向健侧,咽后壁反射消失,舌外伸偏向患侧。动眼障碍和眼睑下垂见于第3、4、6对脑神经受损;颈无力,肩下垂、头后倾则见于第11对脑神经受损。

      ⑵呼吸中枢损害:以延髓腹面外侧网状组织病变为主。出现呼吸浅弱而不规则,时有双吸气和屏气,呼吸间歇逐渐延长,甚至出现呼吸停顿、脉搏细速和血压升高(最后下降)。初起表现焦虑不安,继而神志模糊,进入昏迷,发生严重呼吸衰竭。

      ⑶血管舒缩中枢损害:以延髓腹面内侧网状组织病变为主。开始面颊潮红,脉细速不齐,而后转微弱,血压下降,皮肤紫绀,四肢湿冷、循环衰竭,患者由极度烦躁不安转入昏迷。

      3.脊髓延髓型 较多见,兼有上述两型的症状。

      4.脑型 极少见。可表现为烦躁不安、失眠或嗜睡,可出现惊厥、昏迷及痉挛性瘫痪,严重缺氧也可有神志改变。

      (四)恢复期及后遗症期 急性期过后1~2周瘫痪肢体大多以远端起逐渐恢复,腱反射也逐渐复常。最初3~6个月恢复较快,以后仍不断进步,但速度减慢,1~2年后仍不恢复成为后遗症。若不积极治疗,则长期瘫痪的肢体可发生肌肉痉挛、萎缩和变形,如足马蹄内翻或外翻、脊柱畸形等。由于血液供应不良,局部皮肤可有水肿,骨骼发育受阻,严重影响活动能力。肠麻痹及膀胱麻痹大多急性期后就恢复,很少留有后遗。呼吸肌麻痹一般在10天内开始恢复,最终完全恢复。极个别需长期依赖人工呼吸器,脑神经受损复元需要一定时日,但很少留有后遗症。

      脊髓灰质炎后综合征(postpoliomyelitis syndrome) 有些瘫痪型病人于瘫痪完全恢复或部分恢复后,于急性期已过去数年后又重新感到原瘫痪肌群出现乏力肌痛、疲劳、并有萎缩现象,其他肌群也可受累,进展缓慢很少致残,约有20%~30%瘫痪病人出现这种综合征,大多在急性期后25~35年,可能由于本已受损的运动神经单位进一步生理性消耗所致。

      与口服减毒活疫苗(OPV)有关的脊髓灰质炎自普种OPV后,在有些国家野毒株引起的瘫痪几乎绝迹。如在美国每年有5~10个瘫痪病例,大多与OPV有关,其中约15%发生在免疫低下者,可发生在接受疫苗者及其周围接触者。起病都在服疫苗后20~29天,大多在第一次服苗时。由Polio2、3型引起的多于1型,偶见多型,估计约260万次服苗中发生1例,而先天免疫低下者发病率比健康服苗者高2000倍,但各类免疫缺陷者也不相同。免疫低下者患脊髓灰质炎有以下特点:潜伏期长可达30~120天,病程迁延,瘫痪可进展几个星期,可伴慢性脑膜炎及进行性神经损害,出现上、下运动神经细胞受损体征:大便长期排出病毒,预后较差。

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