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  • 临床执业助理医师辅导精华:急腹症

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      急腹症是指以腹痛为主要症状的一些疾病,常以发病急、变化快、病情重为其特点。一般可分为内、妇、儿和外科急腹症。在外科急腹症中,一些属于内科治疗的范围,不需要急症手术,另一些病人,需行外科急症处理。临床上经常遇到开始腹痛症状轻而突然转为剧烈仍属于急腹症。

      诊断依据

      (一)病史:是诊断急腹症的重要依据之一。急腹症病人的现病史多较短,而且主要症状是腹痛,应抓住并围绕这个重点进行有针对性的询问。其次是伴有症状。

      1.腹痛:①起病情况:有无先驱症状,因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛,外科急腹症则往往出现腹痛,相继出现发热等。腹痛从开始至达到最高峰的时间长短,比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间,虽然这段时间有时是很短暂的。②腹痛部位:一般情况腹痛起始和最明显的部位,往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置,可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性疼痛,放射性疼痛。③腹痛的性质:腹痛的性质往往提示不同的病变,通常可反映病情的性质和程度,常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹内炎症和出血,因为炎性物质及腹腔内的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示炎症与梗阻并存。④腹痛的程度:不同的病因引起的疼痛程度也有所不同,当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛,也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛,随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。⑤腹痛时病人喜取的体位。如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎,病人常采取侧卧屈曲位,厌动;胆道蛔虫,胆绞痛病人常常辗转反侧抱腹等。

      2.胃肠道症状:①恶心、呕吐:早期为反射性,是内脏神经受到刺激所致,一般较轻。如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导致呕吐,称为逆流性呕吐,一般表现较晚、较重,如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收,刺激中枢所致,晚期出现呕吐。呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。②大便情况:要注意询问有无肛门排气及有无大便,性状及颜色。如腹痛发作后,停止排气、排便多为机械性肠梗阻。反之,若出现腹泻或便后伴里急后重,可能是肠炎或痢疾。柏油便常为上消化道出血,小儿果酱样便应考虑肠套叠。

      3.其他伴有症状:绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿,多考虑泌尿系感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常,应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。女性病人应询问月经和生育史。腹痛的发生与其伴随症状在时间次序上的关系颇为重要,如在腹痛初期伴有恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状,多提示为腹腔内病变。又如发热和腹痛的关系,若先有发热,随后出现腹痛症状,常为内科系统疾病。

      4.过去史:有些急腹症与过去的疾病有因果关系,对这些疾病的过去史的了解,诊断急腹症有所帮助。询问过去史应有针对性,如胃十二指肠溃疡穿孔,在穿孔前多有溃疡病发作史;胆石症以往多有类似发作史;粘连性肠梗阻多有腹部手术史;询问女性病人的月经、生育史的意义在于,若卵巢滤泡破裂出血,一般在月经周期中间,而卵巢黄体破裂出血,则在月经周期后期行经之前。

      5.年龄和性别:应注意不同年龄和性别的好发病。婴幼儿急腹症以先天性畸形闭锁、胎粪性腹膜炎等多见。儿童期以肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝多见。青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔等较多见。中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转应多考虑。从性别考虑,胃十二指肠溃疡穿孔男性多见,而胆囊炎、胆石症、胰腺炎女性相对多见,生育期女性应注意宫外孕的可能。

      (二)体格检查:急腹症病人的检查既应有重点,又不可忽视全面、系统。在确诊困难的情况下,更应动态观察,以便比较病情变化。

      1.全身检查:①体温、脉搏、呼吸、血压。②神志、体位、肤色(包括出血点、皮疹)、肢端末端循环情况。③心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查。

      2.腹部检查:①视诊:腹部形态、腹式呼吸是否存在或减弱,有无胃、肠型及蠕动波。有腹部手术史的病人,注意以往手术切口疤痕愈合情况,是否有过腹壁切口裂开、切口感染、腹壁切口疝,应注意以往引流管的位置,并注意腹痛与原手术切口有无联系。②触诊:腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳痛。腹肌紧张的范围和程度。腹腔内腹股沟部有无肿块、位置、大小、形状、边缘、硬度、压痛和活动度。腹部触诊常依赖于检查者的实践经验和判断力,进行检查时应取得病人的充分配合,从痛处的对侧开始,随腹部的呼吸运动进行,有顺序地检查全腹部并作对比。③叩诊:肝浊音界有无缩小或消失,腹内有无移动性浊音,特别要注意固定性的浊音区。④听诊:肠蠕动音应在腹部4个象限查听,听诊的时间要够长,2~3分钟才能做出有无肠蠕动音、是否减弱、亢进、气过水声或正常等的判定。⑤肛门指诊检查应作为常规内容,由此可以发现盆腔内炎症、脓肿、肿瘤、肠套叠,同时应作粪便检查,包括隐血检查。女性病人应考虑做妇科检查。

      (三)辅助检查

      1.血、尿、便常规及体腔穿刺液,引流液的涂片检查。

      2.血液生化检查:血清电解质、肝肾功能、胰淀粉酶等。

      3.X线透视、拍片、各种造影、钡灌肠、CT、B超、诊断性腹腔穿刺、纤维内窥镜等检查。

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