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  • 临床执业助理医师辅导精华:胃癌

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      胃癌(carcinoma of stomach)是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤。其临床早期70%以上毫无症状,中晚期出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状,是威胁我国人民生命健康最严重的恶性肿瘤之一,病死率居恶性肿瘤的首位。本病的检出率有逐年增多的趋势。

      胃癌的发病年龄以40~60岁之间为最多见,一般男性多于女性,男女之比大约为3:1或2:1。

      胃癌的病因比较一致的看法有以下几个方面:①饮食因素。长期食用霉变粮食,霉制食品,咸菜,烟薰及腌制鱼肉,过多摄入食盐,可增加发生胃癌的危险性。②幽门螺杆菌感染,其分泌的毒素可使胃黏膜病变。③遗传因素。流行病学调查,胃癌发病具有家族聚集倾向。④癌前病变。即易恶变的全身性或局部疾病及状态,如慢性萎缩性胃炎,腺瘤型胃息肉,残胃炎等等。

      一、临床表现

      1.症状

      ⑴上腹疼痛:初为隐痛,后逐渐加重呈中至重度,多于饭后发生,无间歇期,服制酸剂不能缓解。

      ⑵食欲不振:胃癌患者常有食欲不振,尤其既往食欲良好者,近期内出现食量锐减,进行性消瘦,精神萎糜、疲乏无力,均应疑及本病。

      ⑶消化道出血:多为小量呕血或黑便,少数以急性上消化道大出血为首症。

      ⑷进行性贫血:少数患者以贫血为首症就诊,多为癌肿所致的慢性进行性失血。

      ⑸其他因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状,如贲门部癌可较早出现吞咽困难;幽门部癌可引起幽门梗阻;肺转移出现咳嗽、呼吸困难;肝转移出现肝痛,黄疸;骨转移出现骨痛等。

      2.体征:晚期可有发热、衰竭、恶液质等。上腹部可触到质硬的肿块,常有压痛,幽门部肿块可出现胃蠕动波、震水音。肝脏可因癌转移而肿大,质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大。癌细胞转移至卵巢时,下腹部可触及质硬的包块,常伴有血性腹水。

      3.并发症:胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。

      4.伴癌综合症:包括反复发作性血栓性静脉炎、黑棘皮病(皮肤皱褶处有色素沉着)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性贫血等,这些有时可在胃癌被察觉之前出现。

      二、医技检查

      1.血液检查:常有不同程度的贫血,血沉增块。

      2.粪便潜血检查:多持续阳性。

      3.胃液检查:胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃酸缺乏。乳酸浓度多增高。

      4.X线钡餐检查:为重要的诊断方法之一。早期胃癌X线征较难发现,中晚期胃癌钡餐阳性率可达90%。

      5.纤维胃镜检查:是早期诊断的有效方法,活检结合细胞学检查可提高胃癌的诊断率。

      6.血清学检测:血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点问题之一。

      三、诊断依据

      1.早期可无症状和体征;或出现消化不良症状;或原有胃溃疡症状加剧,腹痛失去节律性,多为持续性,按溃疡病治疗症状不缓解。

      2.中晚期体重下降,进行性贫血、低热、上腹可触及包块并有压痛,可有左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶液质。

      3.可有吞咽困难或幽门梗阻表现。

      4.X线钡餐检查:①钡剂充盈缺损;②幽门部狭窄;③受累部胃壁僵硬、蠕动消失;④胃形缩小或胃腔缩窄;⑤胃大弯或小弯有直径2.5cm以上龛影,底部在胃轮廓以内。

      5.胃脱落细胞可见癌细胞。

      6.胃镜可见黏膜隆起、肿块、溃疡等病灶,活检、印片或刷片可确诊。

      四、容易误诊的疾病

      1.胃溃疡:胃癌症状与一般胃部疾病极为相似,但临床最常易与胃良性溃疡混淆。胃溃疡是消化系统常见疾病,其典型表现为饥饿不适、饱胀嗳气、泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛,严重时可有黑便与呕血。胃溃疡由于病情延绵,病情复杂,又与精神情绪有关,病情加重或治疗不及时,还会导致出血、穿孔、幽门梗阻和癌变等恶劣后果,严重危害人民健康,所以应予以高度的重视。

      2.胃炎:可分为急性和慢性两类。急性胃炎常见的为单纯性和糜烂性两种。前者表现为上腹不适、疼痛、厌食和恶心、呕吐;后者以上消化道出血为主要表现,有呕血和黑粪。慢性胃炎通常又可分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎和胆汁返流性胃炎。慢性胃炎病程迁延,大多无明显症状和体征,一般仅见饭后饱胀、泛酸、嗳气、无规律性腹痛等消化不良症状。确诊主要依赖胃镜检查和胃黏膜活组织检查。

      3.良性肿瘤:胃良性肿瘤约占胃肿瘤的3%。症状多样,有胃区不适、疼痛等类似胃炎或溃疡病症状,有时为慢性小量出血,间或为大出血;肿瘤不大时一般无阳性体征;钡餐检查时胃内可见形状规则、边缘整齐的半圆形充盈缺损阴影,但周围黏膜和胃蠕动正常;胃镜检查及活检可确诊。由于胃良性肿瘤临床有时难于完全排除恶性可能,故亦应积极手术治疗。可根据肿瘤具体情况选择胃部分切除或全胃切除术等。

      五、治疗原则

      1.胃癌的首选治疗是手术切除。根治性切除有可能治愈胃癌,因此宜尽早施行。因局部或全身原因,如病期较晚或心、肺、肾等主要脏器有严重合并症而不能做根治性切除时,也应根据患者具体情况,争取做原发灶的姑息性切除,以利开展综合治疗。对胃癌伴有幽门梗阻或贲门梗阻,不能行切除术时,可做胃空肠吻合术、胃或空肠食管吻合术,以缓解梗阻。根据病期、淋巴结转移选择术式,可行术前、术中或术后放疗。

      除无淋巴结转移的早期胃癌外,有淋巴结转移的早期胃癌、进展期胃癌以及残胃癌,不论选择何种术式,术后均应做辅助化疗,减少复发和转移率。

      ⑴早期胃癌:凡无淋巴结转移的早期胃癌,不论是局限于黏膜内或已侵及黏膜下,根治术后,可结合中医药治疗即可。如已有淋巴结转移,则应同时予以辅助化疗。

      ⑵进展期胃癌:争取做根治性切除术。对临床估计为Ⅱ、Ⅲ期的胃癌。尤其肿瘤较大,细胞分化较差,可能有浆膜浸润者,可行术前放疗,以提高手术切除率和术后疗效。所有进展期胃癌,不论是否做根治性或姑息性切除,也不论是否有淋巴结转移,术后均应做辅助化疗(单药或联合化疗)。有条件的医疗单位,对已做根治性切除的I、Ⅱ期胃癌,尤其已有第2站淋巴结转移的胃癌或仅做相对治愈性切除的患者争取做术中放疗。

      做姑息性切除的患者,如腹腔内遗留的癌灶较局限时,可在手术时用银夹作标记,术后做局部放疗。

      2.对不能手术切除的晚期胃癌、残胃癌、术后复发未能做再次切除以及改道、探查术后的晚期患者,要积极开展以中西药物为主的综合治疗,包括化疗、免疫、中药、对症及支持治疗,以改善患者症状,提高生存质量,延长生存期。

      六、预后

      胃癌是威胁我国人民生命健康的最严重的恶性肿瘤之一。在影响胃癌预后的诸多因素中,病灶的浸润深度和淋巴转移是最重要的因素,其次是治疗方法,包括手术类型、淋巴结清扫范围、综合治疗措施的应用等。其他如肿瘤的病理类型及生物学特征,患者的年龄和性别等,对预后亦有一定的影响。大多数报道,胃癌的5年生存率为20%~30%。而早期胃癌的5年生存率、10年生存率则分别可以达到95%和90%。

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