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  • 临床执业助理医师辅导精华:精索静脉曲张

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      精索静脉曲张(vericocele)是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。多见于青壮年,发病率约占男性人群的10%~15%。以左侧发病为多。精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。左精索内静脉呈直角注入左肾静脉,左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间,左精索内静脉下段位于乙状结肠后面,这些解剖结构使左精索内静脉容易受压并增加血流回流阻力。左精索内静脉进入左肾静脉的入口处有瓣膜防止逆流,如静脉瓣发育不全,静脉丛壁的平滑肌或弹力纤维薄弱,会导致精索静脉曲张。腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉,癌栓栓塞肾静脉,使血流回流受阻,可以引起继发性精索静脉。

      本病发生的原因:左侧精索静脉曲张有它的解剖原因,是本病的内因,而长时间的站立,经常持续增加腹压是促使本病形成和发展的外因。在少数青年人可由于性欲较高,局部充血较重,亦可出现静脉曲张而且均有症状。

    一、临床表现

      1.本病95%发生于左侧。检查时,让病人站立。可见患侧阴囊明显下垂,皮肤表面有时有弯曲的静脉。阴囊内静脉盘曲成团状,如一袋蛔虫。扪诊时在睾丸以上精索内触及曲张又能压缩的软包块。偶可触及血栓形成的小结节。在睾丸的下后方亦可摸到同样性质的包块。在病人平卧后,包块很快消失。若平卧后不能消失,应考虑为继发性。

      2.临床上可将精索静脉曲张分为三度:Ⅰ度(轻度):站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出,但可摸到阴囊内曲张之静脉,平卧时曲张之静脉很快消失。Ⅱ度(中度):站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出,可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉,平卧时包块逐渐消失。Ⅲ度(重度):阴囊表面有明显的粗大血管,阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉,静脉壁肥厚变硬;平卧时消失缓慢。

      3.并发症:可并发不育症等。

      二、医技检查

      对继发性精索静脉曲张应注意检查腹部、应做静脉肾盂造影排除肾脏肿瘤。

      三、诊断依据

      1.多发生于左侧。阴囊有坠胀感,久站加重。

      2.患侧阴囊低垂,看到并摸到阴囊内有曲张的静脉团。原发性精索静脉曲张者平卧后迅速消失。不能消失者为继发性。

      3.平卧时压迫腹股沟管浅环处,站立后阴囊内静脉充盈不显。解除压迫后,静脉迅速充盈曲张。

      4.部分患者可导致精子减少,影响生育。

      四、容易误诊的疾病

      1.丝虫性精索淋巴管曲张:精索粗厚,迂曲,扩张,与精索静脉曲张相似,但有反复发作的丝虫性精索炎的病史。触诊于精索下部有较细小的索团状肿块,立位明显,卧位减轻,透光检查不呈现静脉的紫蓝色,入睡后外周血液中可找到微丝蚴。

      2.丝虫性精索炎:阴囊部坠胀不适,精索粗厚,但反复发作性局部剧痛或钝痛,并向下腹部放射,精索增粗,压痛明显,精索下端可出现小硬结。

      3.输精管附睾结核:阴囊部位坠胀不适,但输精管增粗呈串珠状硬节改变,附睾尾部有不规则肿大、变硬及硬结,可与阴囊粘连形成窦道。

      五、治疗原则

      过去由于强调了蔓状丛的血管增粗曲张,因此早些年均在阴囊内进行静脉结扎。事实证明复发率很高,现在认为系由于静脉血柱回压所引起,根据这个理论目前均采取精索内静脉高位结扎,取得良好效果。

      本病不是全用手术治疗。在年纪较轻尚未结婚者,如有症状,可用提睾带提高阴囊,症状即可消失。这些病人在结婚后,症状亦随之消失。症状较重者可行精索内静脉高位结扎,即在内环处结扎所有精索内静脉各枝,若有遗漏常导致复发。精索内静脉结扎后,睾丸、副睾等回流的静脉血液可沿精索外静脉回至下腔静脉,或通过外环以下的皮下静脉枝回至股静脉。有人建议在内环以上的腹后壁结扎精索内静脉,理由是该处静脉已成一枝不会遗漏,缺点是该处位置较深,暴露不好,组织损伤多。一旦有感染,腹膜后间隙抗力低易于蔓延,故现在不做为常规的手术方法,仅用于复发者。考虑原切口粘连多时,采取这种手术途径。

      在手术前后仍需用提睾带提高阴囊,以增高治愈率。

      六、预防

      注意保持心情舒畅,忌暴怒伤肝,注意饮食调整,忌食辛辣之物。注意劳逸结合,防止剧烈运动、重体力劳动及久站。节制房事,经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。

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