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临床医师
  • 临床执业助理医师辅导精华:子宫内膜癌

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      子宫内膜癌(endometrial carcinoma)系妇女常见的恶性肿瘤,占子宫体恶性肿瘤的90%以上。本病80%以上发生在50岁以上的妇女,与长期大量使用雌激素有关。多见于肥胖、糖尿病、高血压、绝经延迟、合并有分泌雌激素的卵巢肿瘤、未孕或有家族倾向的妇女。近年报道,宫体癌的发病率有上升趋势,本症与宫颈癌之比为1:1或3:2。

      该疾病的病因:①长期持续的雌激素刺激:子宫内膜在雌激素的长期持续刺激又无孕激素拮抗,可发生子宫内膜增生症也可癌变。②体制因素:内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经的妇女。③遗传因素:约20%内膜癌患者有家族史。

      目前对子宫内膜癌的病因仍不十分清楚。根据临床资料与流行病学研究结果,子宫内膜癌的发生机制可分为两类:雌激素依赖型和非雌激素依赖型。

      临床表现

      1.表现

      ⑴阴道出血:这是子宫内膜癌最常见和最早出现的症状,多表现为不规则出血。出血量时多时少,未绝经妇女可能月经量多,持续时间延长;绝经后妇女出现绝经后出血。

      ⑵阴道排液:子宫内膜癌组织坏死脱落可引起渗液,经由阴道排出可呈米汤样混有血液或为脓性伴有臭味。

      ⑶疼痛:多发生在晚期病人,由于肿瘤压迫神经而造成疼痛。可发生在腰骶部,下腹部并可向腿部放射。

      ⑷经检查早期多无明显异常;晚期可表现为子宫增大、变软;绝经后妇女的子宫不萎缩或有增大盆腔可触到转移的肿块。

      根据以上症状再进行辅助检查,是否为子宫内膜癌多可确诊。因此妇女应随时注意自己月经的变化,注意阴道分泌物的性状;一旦出现症状及早到医院检查。

      2.并发症:常合并多囊卵巢综合征、功能性子宫出血、子宫肌瘤及分泌雌激素的卵巢肿瘤等。

      医技检查

      1.分段诊断性刮宫:分段诊断性刮宫是主要的确诊方法。先用小刮匙环刮颈管,再进入宫腔依次刮取宫体、宫底部内膜。术时务须小心,慎防子宫穿孔、尤其当刮出多量豆渣样组织,高度怀疑为子宫内膜癌时,应立即停止手术。刮出物分别作好标记,送病理检查。

      2.宫腔镜检查:诊刮阴性,而病史有癌症可疑时可行宫腔镜检查,直视子宫内膜。如有癌灶,则可直接观察其部位、大小、生长形态,并可取材送病理检查。

      诊断依据

      1.不规则阴道出血,白带带血或脓样,有恶臭。绝经期推迟或绝经后又有阴道出血,并常有不孕、肥胖、高血压及糖尿病史。

      2.早期触诊子宫可正常,晚期则子宫增大变硬。有时可在宫颈口见到突出的息肉样肿物。腹股沟淋巴结有转移时,可肿大变硬。

      3.阴道涂片及宫腔吸片可找见瘤细胞。阴道涂片显示雌激素水平高。

      4.宫颈管及宫腔分段诊断性刮宫,刮出物分别作病理检查,可确诊。

      5.子宫镜、8型超声、CT及MRl等检查可协助诊断。

      6.临床分期(FIG0-1988)

      Ⅰa:病理分级l、2、3子宫肌层无侵犯。

      Ib:病理分级1、2、3子宫肌层侵犯<1/2。

      1c:病理分级l、2、3子宫肌层侵犯>1/2。

      Ⅱa:病理分级1、2、3侵犯宫颈管腺体。

      Ⅱb:病理分级1、2、3侵犯宫颈间质。

      Ⅲa:病理分级1、2、3侵犯浆膜、附件,腹膜细胞学检查阳性。

      Ⅲb:病理分级1、2、3阴道转移。

      Ⅲc:病理分级1、2、3盆腔或主动脉旁淋巴结转移。

      Ⅳ。:病理分级1、2、3侵犯膀胱或肠道黏膜。

      Ⅳb:病理分级1、2、3腹腔内或腹股沟淋巴结转移,远处转移。

      注:病理分级 l级:分化良好;

      2级:中度分化;

      3级:未分化。

      容易误诊的疾病

      1.绝经后出血:首先应警惕是否为恶性肿瘤,尽管随年代的进展,绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。如Knitis等报道,40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60%~80%,70年代隆至25%~40%,80年代又降至6%~7%。国内苏应宽等报道,60年代恶性疾病占76.2%,内膜癌占恶性病12.9%。80年代末,黄荷凤等报道,恶性病症占22.7%,而内膜癌占恶性病例的45.5%,宫颈癌占43.6%。郑英等报道,恶性疾病占24.9%(良性占73.3%),居绝经后出血的第2位。从绝经年限看,绝经5年占14%,绝经5~15年者占68.3%。可见,在恶性肿瘤中随年代的进展,子宫内膜癌有上升的趋势。黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少,出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检查,查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在,如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌,所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查。除细胞学检查外,分段诊刮是不可缺少的诊查步骤,因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95%。国内程维雅报道,10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜,其中内膜癌占11.4%(51例),罗启东等报道为8.7%。文献报道为1.7%~46.6%不等,一般均在15%以下。

      2.功能失调性子宫出血:更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期妇女。山东省立医院曾不一子宫内膜癌患者,年仅26岁,月经过多3年,按功能性子宫出血治疗无效,最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2~3个月无效者,也应进行诊刮辨明情况。

      3.子宫内膜不典型增生:多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上,有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生,病理上可表现为灶性,有压扁的正常上皮,细胞分化较好,或可见鳞状上皮化生,肥浆染荷花色,无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大,染色质增多,深染,细胞分化不好,核分裂多,胞浆少,常常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别:

      ⑴不典型增生者常常有完整的表面上皮,而腺癌则没有,故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外,内膜腺癌常有坏死出血现象;

      ⑵药物治疗反应不同,不典型增生者,用药剂量偏小即奏效较慢,持续性长,一旦停药可能很快复发;

      ⑶年龄:年轻者多考虑不典型增生,挑战者者多考虑内膜腺癌之可能。

      4.子宫黏膜下骨瘤或内膜息肉:多表现月经过多或经期延长,或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物,临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔,分段刮宫,子宫碘油造影,或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。

      5.子宫颈管癌:与内膜癌一样,同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难,如能找到黏液腺体,则原发于颈管的可能性较大。日本Okudaira等指出,在浸润性宫颈腺癌组织中,癌胚抗原(CEA)的阳性表达率很高,因此,作CEA免疫组织染色,有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。

      6.原发性输卵管癌:阴道排液、阴道流血和下腹痛,阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性,宫旁可扪及肿物,有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者,可通过腹腔镜检查确诊。

      7.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓:常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液,子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织,只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存,鉴别时必须注意。

      治疗原则

      治疗以手术切除为主,辅以放射治疗、化疗及孕酮类抗雌激素制剂等。

      1手术治疗:为首选方法。I期患者作筋膜外全子宫及双侧附件切除术;Ⅱ期应作广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清除术,术后服用中药真情散巩固疗效防止复发转移。

      2手术及放射综合治疗:I期患者腹水中找到癌细胞或肌长层有癌浸润淋巴结有转移,术后加用体外照射;Ⅱ期或部分Ⅲ期患者术前加用外照射或腔内照射,放疗结束后1~2周再进行手术。

      3放射治疗:年老体弱及有严重内科合并症不能耐手术者,以及Ⅲ期以上不宜手术者,可放射治疗,包括腔内及体外照射。

      4激素治疗:年轻早期患者,要求保留生育功能者,晚期癌不能手术或癌复发患者,可采用大剂量人工合成的孕激素治疗。如醋酸甲孕酮400mg,肌内注射,每周2~3次;已酸孕酮500mh,肌内注射,每周2~3次等,至少12周才能评价疗效

      5抗雌激素药:三苯氧胺适应证与孕激素治疗相同。一般剂量为每日20~40mg,口服,可长期应用或分疗程应用。

      6抗癌化学药物治疗:对晚期不能手术或放疗及治疗后复发病例,可用5-氟脲嘧啶(5-Fu)、环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(BDR)、顺铂(DDP)等联合化疗有一定效果。

      7.近愈标准:肿瘤及症状消失。

      8.好转标准:肿瘤缩小,症状减轻。

      预防

      1.开展防癌宣传普查,加强卫生医学知识、教育有更年期异常出血、阴道排液、合并肥胖、高血压或糖尿病的妇女,要提高警惕、及时就医,早期诊断。

      2.治疗癌前病史,对子宫内膜有增长生过长,特别是有不典型增生患者,应积极给予治疗,严密随诊。疗效不好者及时手术切除子宫。若患者已有子女,或无生育希望或年龄较大者,可不必保守治疗。直接切除子宫。

      3.有妇科良性疾病时,最好不采用放疗,以免诱发肿瘤。

      4.严格掌握雌激素使用的指征,更年期妇女使用雌激素进行替代治疗,应在医生指导下使用,同时应用孕激素以定期转化子宫内膜。

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