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  • 剖宫产——产科手术

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      由于多种因素的影响,我国剖宫产(Cesarean Section)率明显上升,特别是城市和较大的医院,虽然剖宫产可使母亲少受分娩之苦,也改善了胎儿出生结果,但毕竟是一种较大的手术,不但增加了孕产妇的经济负担,也有许多并发症,必须认真对待。

      【适应证】

      (一)骨盆异常:骨盆狭窄、畸形等;

      (二)头盆不称:目前占剖宫产适应证之首;

      (三)胎儿窘迫:产前监测手段增多,提高和提前了胎儿窘迫的诊断,致使剖宫产明显增多;

      (四)孕妇合并症与并发症:妊娠合并心脏病、心血管疾病、妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、过期妊娠等;

      (五)胎位异常:横位、臀位、不均倾位、面先露等;

      (六)子宫收缩力异常:原发或继发性宫缩乏力经处理无效、宫缩过强、先兆子宫破裂等;

      (七)脐带脱垂:脐带隐性或显性脱垂胎儿存活者;

      (八)疤痕子宫:有剖宫产史或子宫手术史者;

      (九)高龄初产:年龄≥35岁;

      (十)珍贵胎儿及其他因素:有死产史、不孕症史、助孕术受孕者等。

      【手术方式】

      (一)古典式剖宫产术(Classic lesarean Section):取子宫体部直切口娩出胎儿;

      (二)子宫下段剖宫产术(Low Transperitoneal Cegarean Section):取子宫下段横切口娩出胎儿;

      (三)腹膜外剖宫产术(Extra Peritoneal Cesarcan Section):经腹膜外子宫下段横切口取出胎儿。

      【手术准备】

      (一)术前常规检查心、肝、肾功能及出凝血功能;

      (二)向家属交待剖宫产指征及其可能发生的意外情况和并发症;

      (三)配血。

      【麻醉】

      (一)连续硬膜外麻醉最好。

      (二)局部加静脉麻醉 先局麻,胎儿娩出后再用静脉麻醉。

      (三)针灸麻醉。

      (四)全麻 抢救母亲为主时使用,一般不用,因为容易导致新生儿窒息。

      【手术步骤】

      (一)古典式剖宫术:多用于中孕取胎或子宫下段粘连无法进行横切口者,而行体部纵切口,一般不用此法。

      1.取下腹正中切口:切口偏高,大小依据胎儿大小而定;

      2.暴露子宫体部,推垫肠管;

      3.于子宫体正中做一直切口,切开子宫肌层;

      4.剌破羊膜囊,以头娩式或臀产式娩出胎儿;

      5.剥离胎盘,以干纱布清理宫腔,卵园钳钳夹切口上下端;

      6.用0号羊肠线或无损伤肠线连续缝合子宫肌层两层;

      7.清理腹腔,关腹腔;

      8.关腹壁;

      9.检查胎盘胎膜。

      (二)子宫下段剖宫产术 此术式应用较广。

      1.切口:直切口:①取下腹正中或正中旁切口约11cm左右,下端至耻骨联合上2cm左右,逐层切开腹壁;②横切口:于耻骨联合上2cm左右作横弧形切口约12cm,切开皮肤和皮下脂肪层,切开筋膜层,然后向上剪断腹白线与腹直肌粘合带,使腹直肌与筋膜层分开,向两侧分开腹直肌,暴露腹膜层。

      2.打开腹腔;

      3.暴露子宫下段,用纱布垫好周围组织;

      4.切开腹膜膀胱反折,向下推开膀胱,并用纱布垫压;

      5.弧形切开子宫下段筋膜,长度约10~12cm;

      6.用刀片切开子宫肌层一小切口,然后用手钝性撕开子宫肌层,或用剪刀剪开肌层,暴露羊膜腔;

      7.剌破羊膜囊,用右手进入宫腔娩出胎头(头先露),清理新生儿口腔粘液,娩出胎儿前肩至耻骨弓外,再娩出前肩,然后娩出整个胎体,此时助手可以压迫宫底助产娩胎;若是臀先露,可按臀牵引术式娩出胎儿;

      8.宫体注射催产素20U。挤压宫体自然娩出胎盘或徒手剥出胎盘,应以舒式剥离法娩出胎盘;

      9.清理宫腔,用卵园钳钳夹子宫切口两端及上下两层;

      10.用0号线或无损伤肠线连续缝合子宫切口两层;

      11.用1号丝线连续缝合子宫浆膜层;

      12.清理腹腔,关腹腔;

      13.逐层关腹壁;

      14.检查胎盘胎膜。

      (三)腹膜外剖宫产术 常有人采用此种术式。

      1.切口可取下腹直肌切口或横切口;

      2.切开腹直肌前鞘后,推开腹直肌,暴露膀前筋膜和腹膜;

      3.寻找左侧腹壁下静脉,可见其下方由黄色脂肪垫覆盖的三角形空隙:上缘为腹膜反折,下缘为膀胱上侧缘,空隙部为子宫下段肌壁;

      4.自空隙处剪开膀胱前筋膜,然后以钝锐性相结合的方法分离膀胱前后筋膜,向右下推开膀胱,分离中可见侧脐韧带,确认后剪断之;若自膀胱顶端打开膀胱前筋膜,即向左右两侧分离膀胱和腹膜反折,比较容易开始,但分离过程易损伤膀胱,应特别仔细;

      5.暴露子宫下段,充分估计分离范围,保证娩头顺利;

      6.保护膀胱;

      7.弧形切开子宫下段肌层;

      8.剌破羊膜囊,娩出胎儿;

      9.娩出胎盘,清理宫腔;

      10.缝合子宫切口,方法同子宫下段剖宫产;

      11.仔细检查分离部位有无活动性出血,若有须止血;

      12.用1号丝线间断缝合膀胱前后筋膜数针,使膀胱复位;

      13.关腹壁。

      【难点】

      (一)古典式剖宫产

      1.子宫体部切口较厚,血管丰富,出血多。

      2.切开子宫后应迅速娩出胎儿,剌破羊膜囊后体部明显收缩,易造成胎儿娩出困难。

      (二)子宫下段剖宫产

      1.子宫切口较低,易损伤膀胱。

      2.若胎头较低,或胎头高浮(未塑形者),出头较困难。

      3.子宫下段肌层薄弱,若胎头大,下段形成不良或切口较小,可使切口延长撕裂,甚至损伤子宫动脉或其它分枝,引起大出血。

      (三)腹膜外剖宫产

      1.寻找膀胱腹膜反折间隙困难,特别是病人肥胖,下段形成不良或麻醉效果不佳者。

      2.分离膀胱前后筋膜时易损伤膀胱或腹膜,应仔细操作,提高警惕。

      3.由于子宫切口低于子宫下段剖宫产,出头更困难一些,特别是胎头过大或高浮者。

      【并发症及其预防】

      (一)麻醉意外 特别是脊髓麻醉。

      (二)羊水栓塞 不管哪种剖宫产术医学教 育网 收集 整理均有可能发生,故术中切开子宫时应先切开肌层,待羊膜囊突出切口外再剌破之,尽量不要同时切开肌层和羊膜囊,减少羊水栓塞的可能性。

      (三)出血

      1.子宫收缩乏力:娩出胎儿后常规应用宫缩剂,尽快娩出胎盘,必要时应用麦角新碱,如前置胎盘、双胎等要特别注意。

      2.切口出血:若切口血窦出血,先用卵园钳钳夹再迅速缝合;若切口撕裂损伤大血管,先行止血缝扎血管后再缝合切口。

      (四)胎头或胎体损伤 子宫下段宫产时易发生。因下段较薄,术者切开子宫一定轻柔,心中有数,动作粗暴易导致胎头或胎体损伤;臀牵引时娩出肢体要注意动作正确和轻柔,以免造成胎儿骨折;

      (五)新生儿窒息:长时间出头困难时可加重新生儿窒息,遇此情况延长切口或用单叶产钳助产娩出,而且娩出后尽快进行有效的复苏;

      (六)周围脏器损伤:

      1.子宫下段剖宫产可能误伤肠管和膀胱,也有可能损伤输尿管,术中应注意以上解剖结构而注意保护;

      2.腹膜外剖宫产不进入腹腔不会损伤肠管,但分离时易剪开腹膜,若剪开腹膜应立即缝合,再继续手术,另外,分离困难时易损伤膀胱,应熟悉解剖结构,提高警惕;

      (七)感染:严格消毒和无菌操作,预防用药;

      (八)术后粘连:古典式剖宫产发生,腹膜外剖宫产一般无,子宫下段剖宫产切口低,不易发生肠粘连,但可发生膀胱粘连,总之,术后应鼓励病人早下床活动。

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