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  • 继发性脑损伤

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      颅内血肿按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。血肿常与原发性脑损伤相伴发生,也可在没有明显原发性脑损伤情况下医学教育|网搜集整理单独发生。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间,将其分为3型:72小时以内者为急性型,3日以后到3周以内为亚急性型,超过3周为慢性型。

      外伤后的颅内出血发展到颅内血肿在临床上长或短均有一个过程。这一过程表现在临床上为伤后进行性颅内压增高,最终形成脑疝的过程。

      意识进行性恶化:清醒-躁动-嗜睡-浅昏迷-深昏迷,或昏迷-清醒-昏迷,或浅昏迷-深昏迷。

      瞳孔:患侧一过性缩小一散大,最后发展为双侧散大;对光反应:迟钝→消失。

      神经系统体征:由少到多,由轻到重,由一侧到双侧。

      (一)硬脑膜外血肿

      在颅内血肿中发病率最高,位于颅骨与硬脑膜之间,90%伴有颅骨骨折,常为脑膜中动脉破裂所致,半数以上的血肿见于颞叶外侧面。

      1.诊断

      (1)外伤史。

      (2)意识障碍:出现具有中间清醒期的昏迷状态;出现无原发昏迷的继发昏迷;出现在原发性昏迷的基础上,昏迷继续加深加重。

      (3)瞳孔改变。

      (4)锥体束征。

      (5)生命体征的变化。

      (6)CT、脑血管造影可以做到定位诊断。

      2.治疗

      (1)一般治疗:同脑挫裂伤。

      (2)控制脑水肿,降低颅内压,预防脑疝。

      (3)尽快手术清除血肿,以利减压。

      (二)硬脑膜下血肿

      主要由静脉出血聚集于硬脑膜和蛛网膜之间形成。多为大脑皮质静脉在进入静脉窦处撕断,或脑挫裂伤处皮质小血管出血所致。前者血肿位于大脑半球凸面,范围广泛;后者一般见于对冲伤,血肿常位于额颞部。硬脑膜下按病程可分为:急性、亚急性、慢性3类。

      1.临床表现

      (1)急性硬脑膜下血肿:伤后3天以内出现症状,临床表现基本上与硬脑膜外血肿相似。不同点在于往往发生在严重的脑挫裂伤的基础上,昏迷时间较长,无中间医学教育|网搜集整理清醒期,且多与对冲伤并存,故定位常与着力部位不相符,如瞳孔散大在着力点的对侧,肢体瘫痪及锥体束征出现在着力点的同侧;另外受力侧颅骨常有骨折,血肿侧无骨折。

      (2)哑急性硬脑膜下血肿:伤后3天~3周内出现症状,必要时借助CT确诊。

      (3)慢性硬脑膜下血肿:伤后3周以上至数年才出现症状,以半年后发病最常见。常误诊为脑瘤。有赖于CT、MRI检查确诊。

      2.治疗急性与亚急性硬脑膜下血肿的治疗,若症状明显,病情进行性加重,血肿量较大,应紧急:手术探查,切开硬脑膜清除血肿,术前有脑疝者可行大骨瓣开颅,术后按重型脑损伤处理。对慢性硬膜下血肿,可行颅骨钻孔置管冲洗引流或开颅血肿清除。

      (三)脑内血肿有两种类型

      ①浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶,血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中,部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致,少数与凹陷骨折的部位相应;

      ②深部血肿多见于老年人,血肿位于白质深部,脑的表面可无明显挫伤。

      1.临床表现:进行性意识障碍加重为主,与急性硬脑膜下血肿相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响,由凹陷骨折所致者,可能有中间清醒期。

      CT检查:在脑挫裂伤灶附近和脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影,有助于确诊,同时可见血肿周围的低密度水肿区。

      2.治疗:症状较轻、血肿量较少及局灶性症状不明显时,可给予保守治疗,同脑出血;浅部脑内血肿部位稍隆起,脑皮质张力甚大且呈青紫色,或软脑膜下医学教育|网搜集整理有斑块状的薄层血肿,扪及局部脑组织较软,均应作试探性脑穿刺,一旦证实即可切开脑皮质清除血肿并止血;当吸除脑挫裂伤处的失活脑组织时,若有血凝块从脑深处涌出,提示脑深部血肿,须深入寻找,将血肿彻底清除并完善止血。

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