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  • 流产的概述

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      (一)概念

      妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产。妊娠12周前终止称早期流产;妊娠12周至不足28周终止称晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。自然流产占妊娠总数10%~15%,早期流产占80%以上。

      (二)病因

      包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。

      1.胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的原因。半数以上流产与胚胎染色体异常有关。染色体异常包括数目异常和结构异常。数目异常以三体居首位,其次为X单体,三倍体及四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、倒置、缺失和重叠嵌合体等。

      2.母体因素

      (1)全身性疾病:孕妇患全身性疾病(如严重感染、高热疾病等),刺激子宫强烈收缩导致流产;引发胎儿缺氧(如严重贫血、心力衰竭)、胎儿死亡(如细菌毒素、病毒经胎盘进入胎儿血循环)、胎盘梗死(如孕妇患慢性肾炎、高血压),均可导致流产。

      (2)生殖器官异常:子宫畸形、子宫肿瘤,均可影响胚胎着床发育导致流产。宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。

      (3)内分泌异常:黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病等,均可导致流产。

      (4)强烈应激:妊娠期严重躯体不良刺激(如手术,直接撞击腹部,性交过频)或过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤,均可导致流产。

      3.免疫功能异常孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产,如父方人白细胞抗原、胎儿抗原、母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗医|学教育网搜集整理体存在、封闭抗体不足等,均是引发流产的危险因素。某些特发性流产与调节性T细胞功能低下存在明显相关性,可能是导致孕妇对胎儿免疫耐受降低的主要原因。

      4.环境因素过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质,均可能引起流产。

      (三)临床表现及临床类型

      1.临床表现主要是停经医|学教育网搜集整理后阴道流血和腹痛。早期流产的临床全过程,表现为先出现阴道流血,后出现阵发性下腹痛。晚期流产的临床全过程,与早产和足月产相似,表现为先出现腹痛(阵发性子宫收缩),而后出现阴道流血。

      2.临床类型实际上是流产发展过程中的不同阶段。

      (1)先兆流产:妊娠28周前先出现少量阴道流血,无妊娠物排出,随后出现阵发性下腹痛。妇科检查宫口未开,胎膜未破,子宫大小与停经周数相符。治疗后症状消失,可继续妊娠。

      (2)难免流产:先兆流产阴道流血增多,阵发性下腹痛加剧,或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检查宫口扩张,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内,子宫大小与停经周数基本相符或略小。

      (3)不全流产:难免流产继续发展,部分妊娠物排出宫腔,且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处,或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口,影响子宫收缩,导致大量出血,甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张,宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出,子宫小于停经周数。

      (4)完全流产:指妊娠物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭,子宫接近正常大小。

      此外,流产有3种特殊情况:

      (1)稽留流产:又称过期流产,指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内,未能及时自然排出。表现为早孕反应消失,曾有先兆流产症状或无任何症状,子宫不再增大反而缩小。若已至中期妊娠,孕妇腹部不增大,胎动消失。宫口未开,子宫较停经周数小、不软,无胎心。

      (2)习惯性流产:指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产,改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份,其医|学教育网搜集整理临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常,免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等;晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。

      (3)流产合并感染:流产过程中,若阴道流血时间长,有组织残留于宫腔内或非法堕胎,有可能引起宫腔感染,常为厌氧菌及需氧菌混合感染,严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

      (四)诊断

      根据病史及临床表现多能确诊,仅少数需行辅助检查。确诊需确定其临床类型。

      1.病史有无停经史和反复流产史,有无早孕医|学教育网搜集整理反应、阴道流血,应询问阴道流血量及持续时间,有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛,腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。

      2.查体测量体温、脉搏、呼吸、血压。有无贫血及感染征象。妇科检查注意宫颈口是否扩张,有无妊娠物堵塞宫颈口内;子宫大小与停经周数是否相符,有无压痛;双侧附件有无压痛、增厚或包块。

      3.辅助检查

      (1)B型超声检查:根据妊娠囊形态,有无胎心搏动,确定胚胎或胎儿是否存活。若妊娠囊形态异常或位置下移,预后不良。不全流产及稽留流产,借助B型超声检查协助确诊。

      (2)妊娠试验:临床多采用早早孕诊断试纸条法,对诊断妊娠有价值。

      (3)孕激素测定:测定血孕酮水平,能协助判断先兆流产预后。

      (五)鉴别诊断

      应鉴别流产的类型。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。

      (六)处理

      1.先兆流产应卧床休息,禁性生活,必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10~20mg,每日或隔日一次,也可口服维生素医|学教育网搜集整理E保胎治疗;甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周,若阴道流血停止,B型超声提示胚胎存活,可继续妊娠。若临床症状加重,B型超声发现胚胎发育不良,血hCG持续不升或下降,表明流产不可避免,应终止妊娠。

      2.难免流产一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。对妊娠物应仔细检查,并送病理检查。晚期流产时,子宫较大,出血较多,可用缩宫素10~20U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注,促进子宫收缩。胎儿及胎盘排出后,应检查是否完全,必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。

      3.不全流产一经确诊,应尽快行刮宫术或钳刮术,清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者,同时输血输液,并给予抗生素预防感染。

      4.完全流产B型超声检查证实宫腔内无妊娠物且无感染征象,不需特殊处理。

      5.稽留流产处理较困难。胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连,致使刮宫困难。稽留时间过长,可能发生凝血功能障碍,导致弥散性血管内凝血,造成严重出血。处理前应查凝血功能4项,并做好输血准备。若凝血功能正常,先口服炔雌醇1mg,每日2次、连用5日,或苯甲酸雌二医|学教育网搜集整理醇2mg肌肉注射、每日2次、连用3日,提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫12孕周者,应静脉滴注缩宫素,促使胎儿、胎盘排出。若出现凝m功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等,待凝血功能好转后,再行刮宫。

      6.习惯性流产染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询,证实是否可以妊娠;女方明确子宫有无畸形与病变,有无宫颈内口松弛等。宫颈内口松弛者应在妊娠前医|学教育网搜集整理行宫颈内口修补术,或于孕12~18周行宫颈内口环扎术,术后定期随诊,提前住院,待分娩发动前拆除缝线。原因不明的习惯性流产,一当出现妊娠征兆,及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液10~20mg,每13一次,或肌注绒促性素(HCG)3000U,隔日一次,用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数,应安定患者情绪并嘱卧床休息。禁性生活。

      7.流产合并感染治疗原则为控制感染同时,尽快清除宫内残留物。阴道流血不多,先用广谱抗生素2~3日,待感染控制后再行刮宫。阴道流血量多,静脉滴注抗生素及输血的同时,先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出,使出血减少,切不可用刮匙全面搔刮宫腔,以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素,待感染控制后再行彻底刮宫。已合并感染性休克者,应积极进行抗休克治疗,病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成,应行手术引流,必要时切除子宫。

     

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