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  • 过期妊娠的概述、病因、病理、诊断和处理

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      (一)概念

      平时月经周期规则,妊娠≥42周(294日)尚未分娩称过期妊娠。其发生率占妊娠总数3%~15%.

      (二)病因

      过期妊娠可能与下列因素有关:

      1.雌、孕激素比例失调内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高,导致孕激素优势,抑制前列腺素和缩宫素的作用,延迟分娩发动。

      2.头盆不称部分过期妊娠胎儿较大,导致头盆不称和胎位异常,使胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口,反射性子宫收缩减少。

      3.胎儿畸形无脑儿因下丘脑,垂体-肾上腺轴发育不良或缺如,使雌激素分泌减少;或小而不规则的胎儿不能紧贴子宫下段及宫颈内口诱发宫缩。

      4.遗传因素反复发生过期妊娠,可能与遗传因素有关。胎盘硫酸酯酶缺乏症是伴性隐性遗传病,可导致过期妊娠。

      (三)病理

      1.胎盘过期妊娠胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常;除重量略有增加外,胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似。另一种是胎盘功能减退。功能医|学教育网搜集整理减退的胎盘肉眼见胎盘母体面梗死及钙化,胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。镜下见胎盘绒毛内血管床减少,绒毛间腔变窄,间质纤维化增加,合体细胞小结增多胎盘老化现象。

      2.羊水正常妊娠38周后,羊水量随妊娠推延逐渐减少,妊娠42周后羊水减少迅速,约30%减至300ml以下;羊水粪染率明显增高,是足月妊娠的2~3倍,若同时伴有羊水过少,羊水粪染率达71%.

      3.胎儿可分为以下3种:

      (1)正常生长及巨大儿:胎盘功能正常者,能维持胎儿继续生长,约25%成为巨大儿,其中5.4%胎儿出生体重>4500g.

      (2)胎儿成熟障碍:10%~20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍。胎盘功能减退与胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关,由于胎盘合成、代谢、运输及交换等功能障碍,胎儿不易再继续生长发育。

      (3)胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存,后者更增加胎儿的危险性,约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。

      (四)诊断

      过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关。胎盘功能正常者,能维持胎儿继续生长,约25%成为巨大儿;胎盘功能减退者,10%~20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍。临床分为3期:

      第Ⅰ期为过度成熟,表现为胎脂消失,皮下脂肪减少,皮肤干燥松弛多皱褶,头发浓密,指(趾)甲长,身体瘦长,容貌似“小老人”。第Ⅱ期为胎儿医|学教育网搜集整理缺氧,肛门括约肌松弛,有胎粪排出,羊水及胎儿皮肤黄染,羊膜和脐带绿染,围生儿病率及围生儿死亡率最高。第Ⅲ期为胎儿全身因粪染历时较长广泛黄染,指(趾)甲和皮肤呈黄色,脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和度过第Ⅱ期危险阶段,其预后反较第Ⅱ期好。准确核实孕周,判断胎盘功能(胎动计数、无应激试验、B型超声检查等)。

      (五)对母儿的影响

      1.对围生儿影响除上述胎儿成熟障碍外,胎儿窘迫、胎粪吸人综合征、新生儿窒息等围生儿发病率及病死率,均明显增高。

      2.对母体影响因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长,颅骨钙化不易变形、巨大儿等,均使手术产及母体产伤明显增加。

      (六)处理

      应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析,选择恰当的分娩方式。

      1.终止妊娠指征①宫颈条件成熟;②胎儿体重≥4000g或胎儿生长受限;③12小时内胎动7分。胎头已衔接,行人工破膜,破膜后静脉滴注缩宫素。宫颈医|学教育网搜集整理条件未成熟用促宫颈成熟药物,如普拉睾酮,也可用缩宫素引产。羊水Ⅲ度污染,要求阴道分娩在胎肩娩出前,用负压吸管或吸痰管吸净胎儿鼻咽部黏液。

      3.剖宫产出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象,均应行剖宫产尽快结束分娩。剖宫产指征有:①引产失败;②产程长,胎先露部下降不满意;③产程中出现胎儿窘迫征象;④头盆不称;⑤巨大儿;⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄;⑦高龄初产妇;⑧破膜后,羊水少、黏稠、粪染;⑨同时存在妊娠合并症及并发症,如糖尿病、慢性肾炎、重度子痫前期等。

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