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  • 苍白乏力的思维程序-临床助理医师

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

    苍白乏力的思维程序是临床助理医师考试需要了解的内容,医学教育网搜集整理了相关知识点,以便广大考生参考学习。

    第一步:是否为贫血

    面色苍白不一定为贫血,应根据贫血定义进行判断。

    第二步:是何种性质的贫血

    贫血为缺铁性、溶血性、巨幼细胞性、再生障碍性、慢性系统性疾病还是急性失血性贫血。

    1.是否为缺铁性贫血,缺铁性贫血是最常见的贫血。据统计,缺铁性贫血发病率极高,占成年男性10%,女性20%,孕妇40%,在儿童中则高达50%.因此,应首先考虑。

    其思维程序如下:

    (1)根据血细胞计数仪的检验报告,通常红细胞1.0×1012/L,相当于血红蛋白30g∕L,若不成比例下降,以后者下降为主,提示为低色素性贫血。

    (2)根据红细胞平均指数计算,若MCV、MCH、MCHC都明显降低,提示为小细胞低色素性贫血;此时,进行有关铁代谢检查,如血清铁、血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度降低,而总铁结合力升高,可诊断为缺铁性贫血;如能进行骨髓细胞外铁及内铁检查,两者都是阴性或明显降低,不仅可确诊为缺铁性贫血,还有助于与非缺铁性贫血的鉴别诊断。

    2.是否为巨幼细胞性贫血

    (1)血细胞计数仪检查,可以是单纯红系减少,也可以表现为全血细胞减少,红细胞与血红蛋白不成比例下降,而以红细胞下降为主,提示为大红细胞性贫血。若MCV及MCH明显高于正常,而MCHC仍在正常范围内,则进一步证实为大红细胞性贫血。

    (2)骨髓涂片见幼红细胞巨幼样变>10%,并见巨杆状核及巨晚幼粒细胞,成熟中性粒细胞分叶过多,出现核右移,则可确诊为巨幼细胞性贫血。

    (3)血清叶酸及维生素B12测定,其中之一或二者都降低,不仅可进一步证实为巨幼细胞性贫血,还有助于是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏的鉴别。

    3.是否为再生障碍性贫血

    (1)外周血检查为全血细胞减少、网织红细胞减少或网织红细胞绝对计数值减少。

    (2)MCV、MCH及MCHC均在正常范围内,表现为正常细胞正常色素性贫血。

    (3)骨髓涂片示有核细胞增生低下或严重低下,如有局灶性造血但巨核细胞显著减少或者缺如,非造血细胞则相对增多。

    (4)骨髓活检显示造血组织减少,脂肪组织明显增多。

    4.是否为溶血性贫血

    (1)临床上,贫血伴有轻度黄疸、伴或不伴有酱油色尿者,首先考虑为溶血性贫血;贫血伴有脾肿大和胆石症者,提示为慢性溶血可能。

    (2)外周血检查通常只有红细胞减少,红细胞和血红蛋白呈比例减少,MCV、MCH、MCHC大多在正常范围内,网织红细胞计数明显增多,通常>5%,外周血涂片可见较多有核红细胞及嗜多色性红细胞。

    (3)骨髓检查红系明显增生,常出现粒红比例倒置。

    (4)血清胆红素检查总胆红素升高,但一般≤85.5μmol/L,以间接胆红素升高为主。

    (5)尿胆红素阴性,尿胆原强阳性。

    5.是否为骨髓病性贫血临床上病人常伴有发热、骨痛、骨髓涂片找到肿瘤细胞,即可明确诊断,可以是骨髓自身肿瘤(如白血病、骨髓瘤等),也可以是骨髓转移癌。

    6.是否为失血性贫血慢性失血性贫血,如溃疡病出血、钩虫病、月经过多、痔疮出血等引起的贫血,属于缺铁性贫血;急性失血中外出血引起的贫血不难诊断,如食管胃底静脉破裂出血、功能性子宫出血等;创伤引起的内出血,常不易被发现,可做诊断性腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺等。

    第三步:是何种原因引起的贫血

    了解贫血原因对合理治疗十分重要。

    1.缺铁性贫血慢性失血是引起缺铁性贫血最常见原因,内镜检查、粪便找钩虫卵等可明确失血原因;胃及十二指肠切除、慢性腹泻等因影响铁的吸收而引起体内缺铁;生长发育中儿童、妊娠及哺乳期妇女由于对铁需要量增加,造成体内缺铁。大部分病人缺铁原因通过详细病史询问即可明确。

    2.再生障碍性贫血有半数以上病人未能发现原因,称为原发性再生障碍性贫血。继发性再生障碍性贫血应仔细询问服药史,尤其是抗癌药、氯(合)霉素及磺胺类药物等。电离辐射和病毒感染也是引起再生障碍性贫血的常见原因。

    3.溶血性贫血

    (1)血管内溶血,包括阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、G6PD缺乏症及血型不合的输血等,临床上有酱油样尿(血红蛋白尿),化验检查血浆游离血红蛋白增加,血清结合珠蛋白降低,Rous试验阳性等。Ham试验阳性有助于PNH的诊断。高铁血红蛋白还原试验阳性,或进食蚕豆后引起贫血,可诊断G6PD缺乏症。

    (2)血管外溶血,包括自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、遗传性球形细胞增多症、海洋性贫血等。Coombs试验阳性首先考虑为AIHA;涂片中见大量球形细胞,要考虑为遗传性球形细胞增多症,应进一步做红细胞渗透脆性试验及自体溶血试验;若疑为海洋性贫血,可行血红蛋白电泳检查。

    4.其他尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)升高者为肾性贫血;肝功能损害、A/G倒置为慢性肝病贫血;T3、T4降低,TSH增高,为甲状腺功能减退性贫血;ANA、RF、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体等阳性,为结缔组织病性贫血;血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度升高,总铁结合力降低,骨髓外铁增加,骨髓环状铁粒幼细胞≥15%,为铁粒幼细胞贫血;血清铁蛋白正常或增高,血清铁、总铁结合力及骨髓内铁粒幼细胞减少,为慢性炎症性贫血。

    第四步:关于诊断性治疗

    临床上怀疑为缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血,而无法进一步明确诊断时,可给予诊断性治疗,前者给予铁剂,后者给予叶酸及维生素B12若用药4~5天后网织红细胞升高,2周左右血红蛋白上升,而网织红细胞逐渐下降,则有助于诊断。

    第五步:如何处理

    针对病因进行治疗。严重贫血,如血红蛋白<60g/L或有头晕、心悸、呼吸困难者,应予输血。

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