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临床技能
  • 2007年执业医师实践技能考试基本操作技能冲刺复习二

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2007-6-25

      试题编号16:患者男性,54岁,经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。(经超声波定位穿刺点为:左腋后线第七。八肋间)现请你实施胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

      (1) 患者体位正确(3分);

      穿刺前先测量血压。(1分)

      模拟人取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。(2分)

      (2)穿刺点选择正确(3分);

      穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位,一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。

      (3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(8分);

      常规消毒皮肤范围,以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分)

      戴无菌手套:打开手套包,取出手套,取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(5分)

      覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)

      (4)模拟穿刺操作正确(4分)

      考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处刺,转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升,以后每次不超过l000毫升。(1分)

      助手用止血钳协助固定穿刺针:以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通。排出液体。(1分) [医 学教 育 网搜 集]

      如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时,应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器,松开钳子,抽液。(1分)

      抽液结束时,按压、穿刺口消毒,局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)

      (5)术后处理正确(1分)

      术后再次测血压。严密观察,当可能发生胸部压迫、气胸,或昏厥等症状须立即诊治。

      (6)提问:胸膜腔穿刺术临床意义?(1分)

      常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

      试题编号17:患者女性,30岁,近两个月来腹部逐渐膨隆,经检查为腹水,其原因不明,现需作诊断性穿刺,请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

      (1)术前告之排尿、模拟人体位正确(1分);

      术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)。

      (2)穿刺点选择正确(2分);

      选择适宜的穿刺点:

      ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉;

      ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处,此处无重要器官且易愈合;

      ③侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处,此处常用于诊断性穿刺;

      (3)消毒、局麻操作正确(8分);

      常规消毒。(1分) [医+_+学教+_+育网搜+_+集]

      戴无菌手套:打开手套包,取出手套,取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(5分)

      铺消毒洞巾,自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)

      (4)穿刺操作正确(6分)。

      穿刺前先测量血压。(1分)

      考生左手固定穿刺部皮肤,右手持20ml或50ml注射器,针经麻醉处刺入皮肤后,以45度斜刺入腹肌,再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水(3分)。

      穿刺结束后,消毒针孔部位,并按住针孔3分钟,防止腹水渗漏,加蝶形胶布固定,纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎(2分)。

      (5)提问:诊断性穿刺抽出的腹水,应进一步作哪些方面的检查?(2分)

      立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。

      试题编号18:患者男性,40岁,因肝硬化大时量腹水,经会诊后拟先放腹水,缓解其腹胀症状,再作进一步检查,现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)(20分)

      (1)术前告之排尿、模拟人体位正确(1分);

      术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)。

      (2)穿刺点选择正确(2分);

      选择适宜的穿刺点:脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。

      (也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处)。

      (3)消毒、局麻操作正确(8分);

      常规消毒。(1分)

      戴无菌手套:打开手套包,取出手套,取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(5分)

      铺消毒洞巾,自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)

      (4)穿刺操作正确(6分)。

      考生左手固定穿刺部皮肤,右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头,经麻醉处刺入皮肤后,以45度斜刺入腹肌,再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。(2分) [医…学教…育网…搜集]

      助手用消毒血管钳子固定针头,并夹住乳胶管。见腹水流出后,以输液夹子调整速度。将腹永水引入容器中记量并送验。(2分)

      穿刺结束后,消毒针孔部位,并按住针孔3分钟,防止腹水渗漏,加蝶形胶布固定,纱布覆盖。并加用腹带加压包扎(2分)。

      (5)提问:肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2分)

      不超过300O毫升。

      试题编号19:患者男性,15岁,疑诊为乙型脑炎,现需作脑脊液检查,请你施行腰椎穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

      (1)患者体位、姿势正确(2分);

      模拟人侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形;或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部,另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针。

      (2)穿刺点选择正确(1分);

      以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记,此处,相当于第3~4腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

      (3)常规消毒皮肤正确(1分);

      常规消毒皮肤范围,以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。

      (4)穿手术衣、戴无菌手套(8分);

      穿手术衣:双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。(3分)

      戴无菌手套:打开手套包,取出手套,取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。(2分)

      已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

      (5)麻醉、穿刺正确(6分);

      穿刺前先测量血压。(1分)

      盖洞巾,用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。(1分)

      穿剌正确:术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,针尖稍斜向头部(考生口述:成人进针深度约4~6cm,儿童约2~4cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出,防止脑脊液流出过快造成脑疝)。(2分)

      考生口述并模拟操作:测压与抽放液,放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去测压管,收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时,应用无菌操作法留标本。(2分)

      (6)术后处理(2分)

      完成采集脑脊液后将针芯插入,一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。再次测血压,去枕平仰卧4~6小时。

      试题编号20:患者女性,34岁,血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值,疑患再生障碍性贫血,现需作骨髓穿刺术

      (在医学模拟人上操作)(20分)

      (1)患者体位(与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点)正确(2分);

      ①髂后上棘剌穿点:模拟人俯卧位,骶椎两侧,臀部上方突出的部位。

      ②髂前上棘穿剌点:模拟人仰卧位,髂前上棘,取骨面较宽、平处。 [医^_^学教^_^育网搜^_^集]

      (2)无菌操作,消毒、铺洞巾、局麻操作正确(12分);

      常规皮肤消毒(直径约15cm)。(2分)

      戴帽子、口罩、穿手术衣(3分)

      戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

      戴无菌手套(5分)

      打开手套包,取出手套,取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。(2分)

      已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

      铺洞巾,2%利多卡因局麻至骨膜。(2分)

      (3)穿刺操作正确(考生口述并模拟操作)(6分)

      将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm),用左手的拇指和示指固定穿刺部位,以右手持针向骨面垂直刺入,当针尖接触骨质时,则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定,则应再钻入少许达到能固定为止。(2分)

      拔出针芯,放于无菌盘内;接上干燥的10ml或20ml注射器,用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内,抽吸时病人感到一种轻微酸痛),随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。(1分)

      将抽取的骨髓液滴于载玻片上,速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。(1分)

      如未能抽出骨髓液,则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯,如见针芯带有血迹时,再行抽吸。(1分)

      抽吸完毕,将针芯重新插入;局部消毒,左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿剌针连同针芯一起拔出,随即将纱布盖于皮肤针孔处,并按压1~2分钟,再用胶布将纱布加压固定。(1分)

      试题编号21:患者男性,35岁,半小时前被刀刺伤左臂,来院急诊,见左前臂伸侧约有4厘米长创伤,需作扩创止血。缝合术(在医学模拟人上操作)(提示:操作前先检查准备所需物品,以皮肤代用品进行缝合)(20分)

      (1)准备工作(2分)

      消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜,外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布,垫枕一只(将垫枕

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