1  病历摘要

　　患者，女，7岁，体重28kg，患儿自2岁起无诱因出现便后鲜血，便血量一般在5ml以内，最多一次约50ml.术前MRI提示腹膜后静脉异常，以血管畸形可能性大（下腔静脉、双侧直肠上静脉、肠系膜上、下静脉广泛扩张）。患儿贫血貌，Hb 103g/L，重要脏器功能基本正常。拟在全麻下行剖腹探查，腹会阴直肠黏膜及血管瘤切除。

　　2  麻醉管理

　　患者术前30min肌注阿托品0.5mg，入室后开放右肘正中静脉，输入复方乳酸钠10ml/（kg？h），监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）；监测患者中心静脉压（CVP）及有创桡动脉压。以咪唑安定1mg、丙泊酚50mg、维库溴铵2mg、芬太尼0.05mg行麻醉诱导及气管内插管。以异氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼及维库溴铵维持麻醉。

　　术中探查腹腔，未见腹水，但全结肠浆肌层及其系膜呈扩张迂曲的小血管瘤样结构，结肠、直肠系膜血管粗大迂曲，最宽处血管直径达5cm.试验性阻断直肠系膜血管后桡动脉压由120/80mmHg迅速降至57/35mmHg，开放后，血压可自行回升。再次试阻断结果同前，遂决定旷置此畸形血管，行直肠黏膜剥出，回肠经直肠肌鞘脱出术。手术历时465min，术中出血量约2000ml，尿量500ml，共输入红细胞1400ml，血浆860ml，复方乳酸钠1700ml，代血浆1500ml（6%贺斯500ml，血定安1000ml）。术中CVP维持在8～12cmH2O之间，4次血气结果均在正常范围。术终患儿自主呼吸恢复，循环稳定，清醒后拔管，安返病房。术后跟踪随访，患儿一般状况良好，未见不良反应及并发症。

　　3  体会

　　本例麻醉除具备小儿麻醉的一般特征外，还具有如下特点：（1）体液出入量大：术中出血达2000ml（以循环血量占体重7%计算，相当于患儿体内血液总量），尿量500ml，总入量达4000ml（包括2260ml红细胞和血浆）；（2）手术时间长：共历时近8h，长时间的手术和麻醉无疑会增加患者术中的风险及术后并发症的机会。（3）手术难度大：两次试验性阻断肠系膜血管均立即出现动脉压急剧下降，被迫改变术式；（4）可能由上述特点引起水、电解质、酸碱失衡、严重体温下降及凝血功能障碍。

　　然而，从整个过程看，本例麻醉是比较成功的，具体体现在：尽管出入量很大，却很好地维持了平衡，患者术中循环稳定，中心静脉压（CVP）波动在8～12cmH2O之间，尿量充足［约2.2ml/（kg？h）］；历经长时间气管插管及机械通气后，患儿麻醉苏醒迅速，生命体征稳定，拔管后安返病房；多次血气分析结果显示，无电解质及酸碱失衡。

　　笔者认为成功的原因在于：（1）术前对患儿的重要脏器功能及贫血状态进行评估，制定合理的麻醉方案，对术中可能出现的特殊情况，作了充分的思想及物质准备；（2）完善术中监测，动态观察病情变化，进行有创动脉压、CVP及PETCO2监测，定时行血气分析；（3）对术中可能出现循环血压骤然升降，制定了确切、可行的纠正措施；术终对拔管安全进行了充分的评估，并在术后进行跟踪随访。

　　本例麻醉的缺点在于没有体温监测，小儿自身体温调节能力较差，加上术中由于循环需要而输入大量库血和液体，可能导致体温的大幅度下降，从而增加应激和能量消耗，并有可能影响凝血功能及术后苏醒。我们在麻醉中虽然使用了血液加温装置，却没有持续监测体温，为本麻醉的不足之处。

　　【参考文献】

　　1  Claude SaintMaurice Isabelle Murat Claude Ecoffey.实用小儿麻醉学。北京：人民卫生出版社，1995.209-210.

　　2  安刚。婴幼儿麻醉学。北京：人民卫生出版社，2002.615.