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  • 急性血源性骨髓炎概述(2)

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

        实验室及其他检查

      一、实验室检查血象中白细胞计数增高,一般在10×109/L,中性粒细胞占90%以上。血培养可获得致病菌,但使用抗生素治疗后检出率明显下降。在寒颤高热期抽血培养或初诊时每隔2小时抽血培养1次,共三次,可提高阳性率。同时应作药物敏感试验,选用合理抗生素。

      二、局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针,在压痛最明显的干骺端刺入,边抽吸边深入,不要一次穿入骨内,以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内,抽出浑浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养,涂片中发现多量脓细胞或细菌即可确诊。

      三、X线检查发病14天内X线无异常表现。早期X线检查表现为层状骨膜反应与干骺端骨质疏松。直径小于1cm的骨脓肿在X线上不易显示。当微小的骨脓肿合并成较大脓肿时,会在X线片上出现干骺区散在性虫蚀样骨破坏,并向髓腔扩展,密质变薄,并依次出现内层与外层不规则。骨破坏的结果是有死骨形成,死骨可大可小,小死骨表现为密度增高阴影,位于脓腔内,与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死,密度增高而无骨小梁结构。少数病例有病理性骨折。

      四、CT可以提前发现骨膜下脓肿,对细小的骨脓肿仍难以显示。

      五、MRI检查根据MRI影像的异常信号,可以早期发现局限于骨内的炎性病灶,并能观察到病灶的范围,病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成,具有早期诊断的价值。

      诊断

      诊断时应考虑疾病诊断和病因诊断两方面。X线表现出现较迟,故不能作为早期诊断的依据。急性血源性骨髓炎的诊断为综合性诊断。凡出现以下表现均应考虑本病的可能:

      1、急骤的高热和毒血症表现;

      2、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;

      3、该部位有一个明显的压痛区;

      4、白细胞计数和中性粒细胞增高。

      病因的诊断在于获得致病菌,血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值,为了提高阳性率,须反复作血培养。

      鉴别诊断

      一、蜂窝织炎和深部脓肿主要是与早期急性血源性骨髓炎不易鉴别。鉴别要点为:①全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状重。②部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端,而蜂窝织炎和深部脓肿则不见此处。③体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈,但压痛部位深,表面红肿不明显,出现症状与体征分离现象。软组织感染则局部炎性表现明显,如果难以鉴别,可借助MRI.

      二、风湿病与化脓性关节炎儿童类风湿性关节炎也可以有高热。其发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退,同时伴有肝、脾、淋巴结肿大。

      三、骨肉瘤和尤文肉瘤部分恶性肿瘤也可以有肿瘤性发热。起病不急骤,部位多数在骨干,特别是尤文肉瘤,早期不会妨碍邻近关节活动,表面有曲张的血管可以摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎容易混淆,必要时需作活组织检查。

      治疗

      一、全身支持疗法包括充分休息与良好护理,注意水、电解质平衡,少量多次输血,预防发生褥疮及口腔感染等,给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食,使用镇痛剂,使患者得到较好的休息。

      二、药物治疗及时采用足量而有效的抗菌药物,开始可选用广谱抗菌素,常二种以上联合应用,以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症,少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退,或已形成脓肿,则药物应用需与手术治疗配合进行。

      急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。

      (1) 在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果,说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。

      (2) 在出现X线片改变后全身及局部症状消失,说明骨脓肿已被控制,有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗,但抗生素仍宜连续应用至少3周。

      (3) 全身症状消退,但局部症状加剧,说明抗生素不能消灭骨脓肿,需要手术引流。

      (4) 全身症状和局部症状均不消退。说明:①致病菌对所用抗生素具有耐药性;②有骨脓肿形成;③产生迁徙性脓肿,为了保全生命切开引流很有必要。

      三、局部治疗用适当夹板或石膏托限制活动,抬高患肢,以防止畸形,减少疼痛和避免病理骨折。

      四、手术治疗
        1、手术目的①引流脓液,减少毒血症症状;②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗时间最好选在抗生素治疗48-72小时仍不能控制局部症状时。也有主张提前为36小时的。

      2、手术方法手术有钻孔引流和开窗减压两种。在干骺端压痛明显的部位作纵形切口,切开骨膜,放出骨膜下脓肿内高压脓液。如无脓液,向两端各剥离骨膜2cm,不宜过广,以免破坏骨密质的血液循环,在干骺端以4mm口径的钻头钻孔数个。如有脓液逸出,可将各钻孔连成一片,用骨刀去除一部分骨密质,称为骨开窗。一般有骨膜下脓肿存在时,必然还有骨内脓肿。不论有无骨内脓肿,不要用探针去探髓腔,也不要用刮匙刮入髓腔内。

      3、切口的处理
        ①作闭式灌洗引流:在骨腔内放置两根引流管做连续冲洗与吸引,关闭切口。置于高处的引流管以1500-2000ml抗生素溶液作连续24小时滴注;置于低处的引流管接负压吸收瓶。引流管留置3周,或体温下降,引流液连续三次培养阴性可拔除引流管。

      ②单纯闭式引流:脓液不多者可放单根引流管接负压吸收瓶,每日经引流管注入少量高浓度抗生素。

      ③伤口不缝,填充碘仿纱条,5-10天后再作延迟缝合。

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