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  • 病理学笔记讲义——第八章 消化系统疾病

    作者:佚名    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-4-5

      重点:

      1.慢性萎缩性胃炎和消化性溃疡

      2.三步曲:病毒性肝炎,肝硬变,肝癌

      3.消化道的癌:食道癌,胃癌,大肠癌

      4.阑尾炎

      内容:

      慢性萎缩性胃炎

      1.发生与HP感染有关

      2.病变特点:

      1)粘膜层萎缩变薄腺体减少,这是本病最特征性的病理变化。

      2)粘膜层固有层见不同程度淋巴细胞及浆细胞浸润。

      3)上皮化生:a)假幽门腺化生:胃底胃体的壁细胞和主细胞被类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代。b)肠上皮化生:胃粘膜上皮被肠型腺上皮取代,出现杯状细胞、吸收上皮细胞和潘氏细胞。

      消化性溃疡病

      一、溃疡病的病因:胃液的消化作用,粘膜抗消化能力减低(HP)

      二、病理变化:

      1.部位:十二指肠球部的前壁或后壁,小,直径<1cm.胃窦部小弯侧,直径<2cm.

      2.溃疡底的4层(由浅入深):

      1)炎性渗出物:少量白细胞、纤维素等

      2)坏死组织

      3)新鲜的内芽组织

      4)陈旧的疤痕组织:增殖性动脉内膜炎,神经纤维的损伤及小球状增生

      三、结局和并发症:

      1.出血(10%~35%)

      2.穿孔(5%),十二指肠球部多见

      3.幽门狭窄(3%)

      4.恶变(≤1%,胃溃疡多见)

     
    良性溃疡(胃溃疡)
    恶性溃疡(溃疡型胃痛)
    外形
    圆形或椭圆形
    不整形、皿状或火山口状
    大小
    溃疡直径一般<2cm
    溃疡直径常>2cm
    深度
    较深
    较浅
    边缘
    整齐、不隆起
    不整齐、隆起
    底部
    较平坦
    凹凸不平,有坏死出血
    周围粘膜
    粘膜皱襞向溃疡集中
    粘膜皱襞中断,呈结节状肥厚

      阑尾炎

      一、病因和发病机制:细菌感染和阻塞

      二、急性阑尾炎的病理变化

      共同特点:阑尾壁可见中性粒细胞浸润

      1.急性单纯性阑尾炎:中性粒细胞局限于粘膜层和粘膜下层

      2.急性蜂窝织性(化脓性)阑尾炎:中性粒细胞见于阑尾壁各层

      3.急性坏疽性阑尾炎:中性粒细胞浸润阑尾壁全层伴坏死

      三、结局及合并症

      1.大多手术治疗

      2.部分转为慢性

      3.细菌沿门静脉入肝形成肝脓肿。

      病毒性肝炎

      一、概述:是指一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主的常见传染病

      二、各型肝炎病毒及其相应肝炎的特点

    病毒
     
    爆发型肝炎
    癌变
    转成慢性
    传染途径
    HAV
    单链RNA
    0.1%—0.4%
    肠道
    HBV
    DNA
    <1%
    5%-10%
    密切接触,输血,注射
    HCV
    单链RNA
    极少
    >70%
    同上
    HDV
    缺陷型RNA
    3%—4%
    <5%重叠感染80%
    同上
    HEV
    单链RNA
    20%
    不详
    肠道
    HGV
    单链RNA
    不详
    不详
    输血,注射

      三、病因和发病机制:

      1.肝炎病毒在肝内繁殖引起肝细胞损伤。(HAV,HCV)

      2.细胞毒性免疫反应:有病毒复制的肝细胞表面表达病毒的特异性抗原,病毒入血后,致敏的淋巴细胞及B淋巴细胞产生的抗体与肝细胞结合,使受病毒感染的肝细胞发生变性、坏死。人体的免疫反应和感染的病毒的数量和毒力不同,引起肝细胞损伤和病变类型不同,导致多种肝炎类型的出现。

      四、基本病理变化

      3-2-2-4

    3
    3大炎症的基本病变同时存在
    1)肝细胞的变性、坏死。主要病理变化
    2)不同程度的炎细胞浸润。
    3)肝细胞再生和纤维组织增生。
    2
    2种肝细胞变性
    1)细胞水肿
    2)嗜酸性变
    2
    2种肝细胞坏死
    1)溶解坏死
    2)嗜酸性坏死
    4
    4种坏死范围
    1)点状坏死:指单个或数个肝细胞的坏死见于急性普通型肝炎
    2)碎片状坏死:指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解,见于慢性肝炎
    3)桥接坏死:指中央静脉与汇管区,两个汇管区之间,或两个中央静脉之间的相互链接的坏死带,常见于中度与重度慢性肝炎
    4)大片坏死:几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死,常见于重度肝炎

      五、临床病理类型:

    普通型肝炎
    急性
    肝细胞广泛变性,点灶状坏死
    慢性
    轻:点灶状坏死,偶见轻度碎片状坏死
    中:中度碎片状坏死,出现特征性的桥接坏死
    重:重度碎片状坏死,大范围的桥接坏死
    重型肝炎
    急性
    大片肝细胞坏死,无明显肝细胞再生,黄/红色肝萎缩
    亚急性
    大片肝细胞坏死,结节状肝细胞再生

      以往将慢性肝炎分为慢性持续性和慢性活动性肝炎,现已改分为轻、中、重度慢性肝炎。

      六、毛玻璃样肝细胞:

      肝细胞胞质内含有HBsAg,免疫酶标显示HBsAg反应阳性。组织学上表现为胞质内充满嗜酸性细颗粒状物质,不透明,似毛玻璃样。电镜下,HBsAg颗粒积存在细胞质的滑面内质网内。

      肝硬化

      一、概述:

      由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生,这三种病变反复交错进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝疾病。晚期常表现为不同程度的门静脉压力升高和肝功能障碍。

     
    门脉性肝硬化
    坏死后性肝硬化
    继发性胆汁性肝硬化
    病因
    我国主要原因:病毒性肝炎
    欧美国家:慢性酒精中毒
    多由亚急性重症肝炎转变而来
    长期胆道阻塞,胆汁淤积引起
    肉眼观
    1)弥漫全肝的小结节,结节大小相仿,0.15~0.5cm
    2)周围有灰白色纤维包绕,纤维间隔厚薄比较一致
    1)结节大小悬殊,大者可达5~6cm
    2)纤维间隔宽,且厚薄不均
    1)细小结节或无明显结节
    2)深绿色
    镜下
    正常肝小叶结构破坏,假小叶形成。假小叶特点:
    1)肝细胞排列紊乱,可有变性、坏死、再生的肝细胞。
    1)再生的肝细胞体积大,核大且深染,或有双核。
    2)中央静脉缺如、偏位或有两个以上。
    3)可见少量慢性炎细胞浸润
    4)可见小胆管增生。
    国际分类
    大结节型肝硬变
    大小结节混合型或
    大结节型肝硬变
    不完全分割型
    特点
     
    肝功能障碍较门静脉肝硬化明显且出现早,门静脉高压较轻且出现晚。癌变率比门静脉肝硬化高。
     

      原发性肝癌

      一、病因:尚不清楚,相关因素如下:

      1.病毒性肝炎乙肝(最常见)、丙肝(次常见)。

      2.肝硬化85%的肝癌合并肝硬化。其中以坏死性肝硬化最多见,肝炎后肝硬化次之。

      3.真菌及毒素黄曲霉菌最重要。

      二、肉眼分型

      1.早期肝癌:直径<3cm

      2.晚期肝癌:

      1)巨块型:体积巨大,似儿头,多位于肝右叶内,不合并或仅合并轻度肝硬变

      2)多结节型:最常见,常合并明显得肝硬变

      3)弥漫型:癌组织弥漫分布肝内,无明显结节,常合并肝硬变,与肝硬变不易区分。

      三、组织学类型

      1.肝细胞癌:最常见。

      2.胆管细胞癌。

      3.混合细胞型肝癌:肝细胞癌和胆管细胞癌两种成份都有。

      四、转移途径

      (1)肝内直接蔓延

      (2)肝内转移。肝内转移多沿门静脉分支播散、转移。

      (3)肝外转移:淋巴、血行和种植转移。

      食管癌

      病理变化

      1.好发部位:食管中段(最常见)、下段(次之)、上段(少见)。

      2.早期食管癌:未侵犯肌层,无淋巴结转移者。包括原位癌、粘膜内癌、粘膜下癌。

      3.进展期(中晚期)癌

      1)肉眼分型:髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。

      2)组织学类型:90%以上鳞状细胞癌。腺癌少见,主要与Barrett食管腺癌有关,极少数来自于食管粘膜下腺体。

      胃癌

      一、病因:

      亚硝胺、幽门螺杆菌、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡伴有异型增生,胃粘膜大肠型化生。

      二、病理变化

      1.好发部位:胃窦部小弯侧。

      2.早期胃癌:未侵犯肌层,可伴有淋巴结转移的胃癌。

      1)特殊类型的癌:

      微小癌:直径<0.5cm

      小胃癌:直径在0.6~1.0cm之间

      一点癌:内镜活检时确诊为癌,但手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌。

      2)肉眼类型:隆起型、表浅型、凹陷型(最多见)。

      3.进展期(中晚期)癌:

      1)肉眼分型:蕈伞型或息肉型、溃疡型、浸润型(革囊胃)和胶样型。

      2)组织学类型:主要类型为腺癌,少数病例为鳞癌等。

      三、扩散

      1.直接蔓延

      2.淋巴道转移:晚期经胸导管转移至左锁骨上淋巴结(Virchow信号结)

      3.血道转移;晚期

      4.种植转移:双侧卵巢转移性粘液癌(Krukenberg瘤)

      大肠癌

      一、病因和发病学

      1.高脂低纤维饮食

      2.遗传因素:遗传性家族性多发性息肉病

      3.慢性肠病:绒毛状腺瘤,慢性血吸虫病,慢性溃疡性结肠炎

      二、病理变化

      1.发生部位好发于直肠(50%),其余依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。

      2.肉眼类型:隆起型、溃疡型、浸润型和胶样型。

      3.组织学类型:腺癌、粘液腺癌或印戒细胞癌,其次为未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。

      三、大肠癌分期及预后Dukes分期

    分期
    肿瘤生长范围
    5年存活率(%)
    A
    局限于粘膜内(重度上皮内瘤变)
    100
    B1
    侵及肌层,未穿透,无淋巴结转移
    67
    B2
    穿透肌层,无淋巴结转移
    54
    C1
    未穿透肌层,有淋巴结转移
    43
    C2
    穿透肠壁,有淋巴结转移
    22
    D
    有远隔脏器转移
    极低

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