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临床医师
  • 临床医师辅导精华:糖尿病合并高血压

    作者:佚名    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-4-5

      糖尿病和高血压并存的现象在临床上是较为常见的。成年人以患2型糖尿病多见, 2型糖尿病病人普遍存在着胰岛素抵抗,导致血糖升高;高血糖则会刺激胰岛分泌更多的胰岛素,从而造成高胰岛素血症。 过高的胰岛素不但可以促进肾小管对钠的重吸收,引起钠潴留,而且还可刺激交感神经兴奋,进而使血管收缩,外周阻力增加,血压自然升高。以上多种因素综合作用,最终就会导致高血压的发生。

      糖尿病高血压对心、脑、肾损害程度远大于单纯原发性高血压或单纯糖尿病病人。 因此,在1999年世界卫生组织国际高血压学会关于高血压的处理指南中明确规定:凡是有糖尿病的高血压病人都定为高危或极高危人群。一经发现,必须立即服用降压或降糖药物。

      糖尿病合并高血压的病人不仅存在小血管病变,同时还有大血管病变,极易发生心脑血管疾病,并可加速肾脏病变和视网膜病变的发生和发展,增加糖尿病病人死亡的发生率。 所以,糖尿病人应该经常进行血压监测,一旦发现血压高于正常范围,立即在医嘱下进行积极治疗,努力将血压控制在17.3/10.6千帕(130/80毫米汞柱)以下,尽量减少其并发症,这样就会把糖尿病、高血压并存的危害程度控制在最小范围内。

      1)糖尿病性高血压的治疗:

      治疗前应该首先了解血糖控制情况。(详见附表)。对于血糖未达到良好控制的病人,在降压同时亦应积极控制高血糖。此外,还要测定糖化血红蛋白,了解近期血糖控制情况;测定血浆胰岛素和C肽,评价胰岛细胞功能;还要检查眼底和尿微量蛋白及心脏功能,了解眼、肾、心脏并发症情况。

      (1)药物治疗

      当非药物治疗效果不理想时,即便是轻度高血压,也应该使用药物治疗,尽可能将血压控制在正常范围内。常用降压药物对尿蛋白及糖代谢的影响为:

      ①钙拮抗剂 作为糖尿病高血压的首选药物被广泛应用。高血压与糖尿病肾病发展关系密切,动脉血压升高,除可使肾小球内压力升高,致白蛋白通过肾小球虑过膜外,还是糖尿病肾病恶化的重要因素。动物实验和临床研究表明,硝苯地平、尼卡地平、尼群地平等钙拮抗剂降压药,除降低血压外,还能明显降低糖尿病病人的尿蛋白,改善肾功能,且对糖代谢无不良影响。

      ②血管紧张素转换酶抑制剂 作为降压药,它已广泛应用于糖尿病高血压的治疗。试验和临床研究证实,此类药物可降低糖尿病病人的尿蛋白,保护肾功能,延缓糖尿病肾病的发展,并可改善糖耐量。常用药物有卡托普利、依那普利等。

      ③利尿剂 噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等能引起低血钾,进而使胰岛素分泌减少,引起糖耐量异常,呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)等利尿剂对糖代谢影响较小;保钾利尿剂氨苯鲽啶、螺内酯(安体舒通)对糖代谢无不良影响,但不是常用利尿降压药。因此糖尿病伴高血压患者,如果需要使用利尿剂,也不宜单独使用螺内酯,可将它小剂量用于联合用药中。

      (2)糖尿病高血压病人应该积极进行非药物治疗

      糖尿病和高血压虽然都与遗传有一定关系,但他们的发病主要与不良的生活习惯及周围的环境压力有关,都是“生活方式相关性疾病”。在我国,随着社会经济的发展,生活水平的提高,饮食结构的改变(高脂、高糖、高蛋白饮食)及运动量减少,是高血压和糖尿病发病率逐年上升的主要因素。

      ①减肥 肥胖病人的周围组织对胰岛素不敏感,有时分泌胰岛素过多来补偿其功能的不足,最终发生刺激血管收缩,刺激肾脏的肾小管增加对钠和水的吸收,引起血压增高。减肥有助于提高人体对胰岛素的敏感性,预防2型糖尿病的发生。体重减少5千克就会有降压作用,体重下降1千克,血压平均下降0.27千帕(2毫米汞柱)。

      ②正确处理应激状态 随着社会发展节奏加快,应激状态不但会引起高血压,还会引起糖尿病高发。对一个糖尿病病人来说,当出现愤怒、敌对的应急方式时,胰岛素的作用会减弱,血糖会不易控制的。 因此无论是高血压病或糖尿病病人,都应调整好自己的心态,处理好人际、婚姻、家庭关系,减少对应激的不良反应,可以经常运用音乐放松疗法。

      ③运动 运动能降低体重,降低胰岛素抵抗,促进外周组织利用糖,改善糖耐量;同时使血压降低。坚持每天至少快步走30分钟,或经常参加旅游、骑车等体育活动。要提倡循序渐进,逐步按自己的运动心率及疲劳感等调节运动强度,要坚持较长时间的恒定有氧运动,但不要做举重、打网球等无氧运动。运动后肯定血压和血糖都会下降,周围组织对胰岛素的敏感性也会增加,尤其对于应激状态的病人是有利的。

      ④改变饮食结构 通过饮食控制,以降低体重、减轻胰岛素抵抗、提高胰岛素生物效应,既有利于控制血糖,又有利于降低血压或增加降压药物疗效。同时要限制钠盐,每天5~6克。不吃或少吃加工食品或咸肉、火腿及咸菜、腐乳等。增加水果和蔬菜的摄入,建议常吃绿叶菜、萝卜、洋葱、西红柿、大白菜、山药、南瓜等,常食富含优质蛋白质的鱼类(如青鱼、鳊鱼、黑鱼等河鱼)、鸡蛋白及脱(低)脂牛奶等。

      ⑤戒烟限酒 因为吸烟可减低胰岛素的敏感性,升高血糖;吸烟者患糖尿病的危险性比不吸烟者高1.5~2.5倍。吸烟又加重高血压及糖尿病病人大小血管的损伤,是脑卒中的独立危险因素。长期大量饮酒,不但加重高血压、糖尿病,还会增加脑卒中的危险。

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