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  • 支气管肺炎的临床表现、辅助检查、病程分类、鉴别诊断及治疗

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      支气管肺炎是小儿最常见的肺炎,发病率高,尤以冬春季节及气候突变时高发,多见2岁以下婴幼儿,居住环境不良、营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、严重缺铁性贫血、先天性心脏病以及免疫功能低下等均易发生本病。病原体(病毒、细菌、支原体等)常由呼吸道侵入,少医学教|育网搜集整理数经血行传播人肺,肺组织充血水肿,炎性细胞浸润,导致通气功能及换气功能障碍。由于缺氧,C02潴留及毒血症等,进一步导致机体代谢和器官功能障碍。支气管肺炎可出现多种并发症如肺不张、肺气肿、脓胸、肺大疱等。严重病例可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、感染性休克、败血症、DIC等。

      一、临床表现

      典型的支气管肺炎般急性起病,发热、咳嗽、气促或呼吸困难,肺部听诊有较固定的中细湿哕音,一般诊断不困难,应进一步判断病情轻重,有无并发症,必要时可作胸部X线检查及病原学检查,以便指导治疗。

      二、X线检查

      胸部X线摄片或胸部透视有斑片状阴影。

      三、辅助检查

      1.痰培养或胸腔穿刺液培养有致病菌生长。

      2.血培养致病菌阳性。

      3.肺穿刺肺组织病毒分离或细菌培养阳性。

      4.咽拭子病毒分离阳性(或快速诊断,例如荧光抗体检查阳性),双份血清特异性抗体恢复期4倍以上升高。

      四、病程分类

      分为急性(病程<1个月),迁延性(病程l一3个月),慢性(病程3个月以上)。

      五、病情轻重分类

      1.轻症:呼吸系统症状为主。

      2.重症:除呼吸系统症状外,并发心力衰竭,呼吸衰竭,弥散性血管内凝血,超高热或体温不升,中毒性脑病或伴有严重的心脏病。

      六、肺炎合并心衰诊断标准

      1.呼吸困难突然加重,呼吸加快婴儿>60次/分;幼儿>50次/分;儿童>40次/分。

      2.心率突然加快婴儿>180次/分;幼儿>160次/分;儿童>140次/分;不能用发热、呼吸困难解释,或心脏增大,心音低钝,奔马律。

      3.肝脏进行性增大婴幼儿≥3.0cm,儿童≥2.0cm,颈静脉曲张,颜面、眼睑或双下肢水肿,少尿或无尿。

      4.骤发极度烦躁不安。

      七、鉴别诊断

      1.急性支气管炎:以咳喘为主,可伴有发热或无热,肺部听诊呼吸音粗糙或不固定干湿啰音,婴幼儿气管狭窄,易出现呼吸困难,且全身症状重,不易与肺炎区别,应按肺炎处理。

      2.肺结核有发热,咳嗽等症状,应结合结医学教|育网搜集整理核病接触史,结核中毒症状,结核菌素试验,X线胸片检查等加以鉴别。

      3.支气管异物异物:吸人引起支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张,容易继发感染,引起肺感染。早期常无发热,可根据异物吸入史,突发呛咳及胸透予以鉴别,必要时须支气管纤维镜检查。

      八、治疗原则

      应采取综合措施,积极控制感染,及时对症治疗,加强支持疗法,防治并发症。

      (一)一般治疗:保持室内空气流通,保持室温20℃左右,相对湿度60%左右,保持呼吸道通畅,多翻身、拍背、变换体位,以利痰液排出,加强营养,保证液体入量。重症不能进食者,可给予静脉营养。

      (二)病原治疗

      1.抗生素治疗:绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起的,或在病毒感染基础上合并有细菌感染,所以需采用抗生素治疗。治疗原则:①根据病原菌选用敏感药物;②早期治疗;③联合用药;④选用渗入下呼吸道浓度高的药物;⑤足量足疗程,重症宜静脉给药。新生儿肺炎常由B族链球菌或大肠杆菌引起,前者首选青霉素,后者可选用氨苄青霉素,第二、三代头孢菌素治疗;葡萄球菌肺炎,可选用抗β内酰胺酶抗生素,如苯唑青霉素,耐药者选用万古霉素;流感嗜血杆菌肺炎可选用阿莫西林加克拉维酸;支原体、衣原体感染可选用红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等大环内酯类药物,抗生素一般应使用到体温控制后5~7天,支原体肺炎至少用药2~3周,葡萄球菌肺炎疗程宜长,6周左右。

      2.抗病毒治疗:①可选用病毒唑,每日10mg/kg,肌注或静脉滴注,也可超声雾化吸入;②干扰素,可经皮下,肌内注射全身给药,也可以气雾吸人,滴眼滴鼻局部给药,早期治疗病毒性肺炎疗效好,疗程3~5天;③更昔洛韦4~8mg/kg静脉滴注。

      3.对症治疗:包括退热、给氧、镇静、祛痍、止咳、平喘等。

      4.糖皮质激素的应用:针对重症肺炎、中毒症状明显、严重喘憋、胸膜有渗出病例伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等常用地塞米松每日0.1~0.3mg/kg,疗程3~5日。

      5.并发症、并存症的治疗:如并存佝偻病,营养不良等疾病,给与相应治疗,并发脓胸、脓气胸,患儿及时抽脓,抽气,引流。

      6.其他:如肺部理疗,有利于促进炎症消散,使用胸腺肽、丙种球蛋白等提高抗体免疫力,维生素C、维生素E等消除自由基,均有利于疾病恢复。

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