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  • 平足症(flatfoot)

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

      概述

      平足症(flatfoot)是指先天性或姿态性导致足弓低平,足部软组织松弛,跟骨外翻等畸形。

      病因

      一、先天性平足症的致病因素有:

      1、足副舟骨、足舟骨结节过大,胫后肌附着处软弱。

      2、第1跖骨较短,其他跖骨承受重力过多,促使足弓扁平。

      3、足跗骨间软骨性或纤维性联合。

      二、后天致病因素有:

      1、双足长期负重站立,体重增加,长途跋涉过度疲劳,维持足弓肌肉、韧带、关节囊及腱膜等软组织逐渐衰弱,足弓逐渐低平。

      2、长期有病卧床,缺乏锻炼,肌萎缩,张力减弱,负重时足弓下陷。

      3、穿鞋不当,鞋跟过高,长期体重前移,跟骨向前下倾斜,足纵弓遭到破坏。

      4、足部骨病,如类风湿性关节炎,骨关节结核等。

      5、脊髓灰质炎后遗平足症。

      病理改变

      平足症根据软组织的病理改变程度不同,分为以下两种:

      1、易变性平足症(flexible flatfoot):即姿态性平足症。比较常见,软组织虽然松弛,但仍保持一定弹性,负重时足扁平,除去承受重力,足可立即恢复正常,长期治疗效果满意。

      2、僵硬性平足症(rigid flatfoot):即痉挛性平足症。多数由于骨联合(包括软骨性及纤维性联合)所致,手法不易矫正。往往合并腓骨肌痉挛。足跗关节间跖面突出,足弓消失,跟骨外翻,双侧跟腱呈八字形,距骨头内移,呈半脱位,距骨内侧突出,有时合并腓骨长、短肌及第3腓骨肌痉挛。严重者距骨极度下垂,纵轴几乎与胫骨纵轴平行,足舟骨位于距骨头上。足前部背伸,跟骰关节外侧皮肤松弛,足外侧形成皮肤皱褶。

      临床表现

      年幼儿童多无症状。往往因鞋底异常磨损才引起家长注意。肥胖患儿和青少年患者久站时,出现足底疼痛和小腿部不适。通常不负重时足弓尚存在,但负重检查可发现足纵弓降低或消失。临床上可分为三个类型,但均要在负重时观察足纵弓的改变,轻型:足纵弓降低;中型:足纵弓消失;重型:足纵弓消失,并有足内侧缘凸起,距骨头移位至足跖侧即内踝的前下方。患者有时出现跟腱短缩及后足外翻。

      实验室及其他检查

      X线检查负重条件下摄足正侧位X线片,主要在足侧片测量足弓的角度改变。

      ①沿距、舟、第一楔骨及跖骨长轴中心画一条直线,再于舟骨中央画一条与其前后关节面相平等的直线,并与每一条线相交叉。通常足弓两条线呈直角相交。若病变或韧带松弛发生在距舟关节,舟骨、第一楔骨及跖骨中轴线与距骨中轴线相互不连续,并在足跖侧形成角度,距骨中轴丝经过舟骨跖侧1/4处(图1B)。如果韧带松弛出现在舟楔关节,距骨中轴线则位于第一楔骨的跖侧,而与舟骨中心的垂线直角相交(图1C)。当通过舟骨中心的直线向前后延长,均位于距骨和第一跖骨的跖侧时,表明距舟和舟楔关节均有韧带松弛(图1A)。

      ②距骨跖屈角:沿足跖侧画一条水平线与距骨中轴线相交。正常值为26.5°±3.5°。当距骨有跖屈畸形时,此角度增大。

      ③距舟背跖角:在负重的正位片上,沿舟骨远端关节画画一平行线,再画一条距骨中轴线,两线相交所形成的内侧角称距舟背跖角。正常值为60°~80°角>60°表明有距骨移位。

      诊断

      结合患者的临床表现,白粉纸染和足印检查,足印纵弓空缺部分消失,跖中部变宽,有时跟部也变宽。X线检查足弓消失,跟骨纵轴与距骨纵轴角变大,12岁以后显示骨桥形成。根据以上的检查,诊断基本可以明确。

      鉴别诊断

      平足有先天性和后天性两大类别。当诊断因韧带松弛所致的原发性扁平足时,应仔细做好鉴别诊断,除外因副舟状骨畸形,第一跖骨短缩、先天性马蹄内翻术后并发的扁平足,还要排除神经肌肉性疾病如脊髓灰质炎所致的麻痹性扁平足,以及大脑性瘫痪所致的痉挛性扁平足。根据发病年龄、详细的病史及体格检查、X线检查,多可做出正确的诊断。

      治疗

      一、非手术治疗轻、中型无症状者不需要治疗。以往曾提倡赤足在沙滩、草地上行走,训练小腿及足部肌肉,增加对足跗间关节的稳定作用和提高足纵弓。也曾推荐穿各种矫形鞋,希望矫正扁平足。但实践证明,这些措施对扁平足并没有矫形作用。只能减轻局部不适和疼痛。因此,对有症状的中、重型扁平足、年龄在10岁以下者,可采取被动或主动牵伸小腿三头肌、缓解因该肌痉挛所致的小腿及足部不适。穿鞋底后内侧加厚0.3~0.6cm的Thomas矫形鞋,或在鞋底内面加一厚0.5~0.75cm的足纵弓支持垫,均能减轻或消除疼痛和不适,但无矫形作用。

      二、手术治疗适应证:非手术治疗不能解除疼痛,且影响负重行走和穿鞋的中、重型扁平足,病人年龄>10岁者。手术治疗方法有肌腱移位、韧带紧缩等软组织手术,也有跗间关节融合,三关节固定和跗骨截骨等骨性手术,但是,单纯软组织手术、单个跗间关节融合术因疗效不好,已被摈弃。目前多倾向于软组织和骨性手术联合应用,其疗效则明显提高。

      通常依据X线片测量,确定足纵弓下降的部位后,选择手术方法。Giannesstras手术是舟楔关节融合,跟舟跖侧韧带紧缩及胫前、胫后肌腱移位,适用于舟楔关节韧带松弛所致的扁平足,其疗效较好。其手术要点是:

      ①经足内侧纵切口,显露距、舟、楔骨和胫前胫后肌腱;

      ②从其点处切断胫前、胫后肌腱,跟舟跖侧韧带,并在距、舟、楔骨的内侧,掀起一条由前向后的关节囊,韧带瓣,注意在该瓣深面保留一薄层骨片。

      ③切除舟、楔关节软骨,从舟、楔的跖侧向背侧分别钻一骨孔,两者在背侧的深面相汇合成倒“V”形骨隧道,用羊肠线或尼龙线固定舟楔关节在矫正的位置上;

      ④紧缩缝合关节囊、韧带瓣及跖舟跖侧韧带后,再把胫前、胫后肌腱断端编织缝合在一起,从舟骨所预制骨孔的跖侧,把胫前胫后肌腱向背侧牵拉,并缝合固定到足背侧的骨膜上;

      ⑤术后用石膏管型固定8~12周。术后初期可有过度矫正的现象,但负重行走3~4周可逐渐消失。

      距舟关节松弛型扁平足,往往有明显的跟骨外翻畸形。病人尚未发育成熟,采取Grice关节外距下关节固定术,既能矫正扁平足,又不影响足的纵向发育。该手术通过外踝前方斜切口显露跗骨窦,去除跗骨窦的骨皮质后,填入自体松质骨条,并用一枚螺丝钉固定。术后用石膏外固定直至植骨愈合。对于年长儿童或青少年,足三关节融合术也是一值得推荐的方法。

      预后

      此症重在预防。治疗方法虽多,且均有一定疗效,但没有达到令人十分满意的治疗方法。

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