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  • 临床执业助理医师辅导精华:急性胰腺炎

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血清淀粉酶增高等为特点。病变程度轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,临床多见,病情常呈自限性,预后良好,又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症,病死率高,称为重症急性胰腺炎。

      急性胰腺炎发病率居外科急腹症的第三至第五位,多发生在20~50岁之间,女性略多于男性,男女之比1:1.7。

      急性胰腺炎的病因尚未完全明了,可能与下述几种因素有关:①共同通道梗阻:据统计约30%~80%为胆囊炎胆石症所引起;②暴饮暴食:酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激,造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻,加之暴食引起胰液大量分泌,胰管内压骤增,诱发本病;③血管因素:胰腺血运障碍时,可发生本病;④感染因素:腹腔、盆腔脏器的炎症感染,可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症,尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力,也易引起胰腺急性发病;⑤手术与外伤:腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤,可以引起胰腺炎;⑥其他:高血钙、甲状旁腺功能亢进,某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等,或遗传因素、精神因素等均可诱发本病。

      一、临床表现

      (一)症状

      急性胰腺炎临床表现的轻重与其病因、病理类型和诊治是否及时等因素有关。

      1.腹痛:为本病的主要表现和首发症状,突然起病,程度轻重不一,可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,呈持续性,可有阵发性加剧,不能为一般胃肠解痉药缓解,进食可加剧。疼痛部位多在中上腹,可向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛3~5天即缓解。坏死型病情发展较快,腹部剧痛延续较长,由于渗液扩散,可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。

      2.恶心、呕吐:多数病人有恶心、呕吐。酒精性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛时出现,胆源性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛发生后出现。呕吐物为胃内容物,重者可混有胆汁,甚至血液。呕吐后,病人无舒适感。

      3.发热:多数患者有中度以上发热,持续3~5天。持续发热1周以上不退或逐日升高,尤其持续2~3周以上者,要警惕胰腺脓肿可能。发热由胆道感染或胰腺炎症、坏死组织的吸收等引起。

      4.黄疸:病情比较轻的可无黄疸,如出现以下情况可有黄疸:①胆道感染、胆石症引起胆总管梗阻;②急性炎症时,肿大的胰头压迫胆总管;③合并胰腺脓肿或胰腺假囊肿压迫胆总管;④合并肝脏损害等情况可出现黄疸。不同原因的黄疸持续时间也不一样。

      (二)体征

      1.腹部压痛:轻型急性胰腺炎病人主要有腹部的深压痛,但与病人自觉症状不成比例;重症急性胰腺炎患者上腹或全腹压痛明显,并有腹肌紧张,反跳痛,可局限于左上腹,也可累及整个腹腔。

      2.腹部肿块:10%~20%的病人可在其上腹部扪及块物。块物常为急性胰腺假囊肿或胰腺脓肿,一般见于起病后4周或4周以上。

      3.其他:大多数病人有持续24~96小时的假性肠梗阻;重症急性胰腺炎病人可出现皮下青紫表现,但发生率不到3%;有的伴有气急、胸腹水等。

      (三)并发症

      1.局部并发症:①急性液体积聚:发生于急性胰腺炎病程的早期。位于胰腺内或胰周,无囊壁包裹的液体积聚。多会自行吸收,少数可发展成急性假囊肿或胰腺脓肿;②胰腺坏死:胰腺实质的弥漫性或局限性坏死,伴有胰周脂肪坏死;③胰腺脓肿:重症胰腺炎起病2~3周后,出现高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状;④假性囊肿:常在病后3~4周形成,多位于胰体尾部,大小几毫米至几十厘米,可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮,仅见坏死肉芽和纤维组织,囊肿穿破可致胰源性腹水。

      2.全身并发症:①急性呼吸衰竭:即急性呼吸窘迫综合征,突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等,常规氧疗不能缓解;②急性肾功能衰竭:表现为少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐增高等;③心力衰竭与心律失常:心包积液、心律失常和心力衰竭;④消化道出血:上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂所致,下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致;⑤胰性脑病:表现为精神异常(幻想、幻觉、躁狂状态)和定向力障碍等;⑥败血症及真菌感染:早期以革兰阴性杆菌为主,后期常为混合菌,且败血症常与胰腺脓肿同时存在;严重病例机体的抵抗力极低,加上大量使用抗生素,极易产生真菌感染;⑦高血糖:多为暂时性;⑧慢性胰腺炎:少数演变为慢性胰腺炎。

      二、医技检查

      1.白细胞计数:多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。

      2.血清(胰)淀粉酶:在起病后6~12小时开始升高,48小时开始下降,持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。尿淀粉酶升高较晚,在发病后12~14小时开始升高,下降缓慢,持续l~2周,但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。

      3.血清脂肪酶测定:血清脂肪酶常在起病后24~72小时开始上升,持续7~l0天,对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,且特异性也较高。

      4.C-反应蛋白(CRP):这是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性,在胰腺坏死时CRP明显升高。

      5.生化检查:暂时性血糖升高常见,持久的空腹血糖高于10mmot/L反映胰腺坏死,提示预后不良。高胆红素血症可见于少数患者,多于发病后4~7天恢复正常。血清AST、LDH可增加。暂时性低钙血症(<2mmol/L)常见于重症急性胰腺炎,低血钙程度与临床严重程度平行,若血钙低于1.5mmol/L以下提示预后不良。急性胰腺炎时可出现高甘油三酯血症,急性期过后可恢复正常。

      6.腹部平片:可排除内脏穿孔等其他急腹症。“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清,提示有腹水。可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。

      7.腹部B超:应作为常规初筛检查。可见胰腺肿大,胰内及胰周围回声异常。亦可了解胆囊和胆道情况。后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。但因患者腹胀常影响其观察。

      8.CT:对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度,特别是对鉴别轻和重症胰腺炎,以及附近器官是否累及具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚,胰周围边缘不规则。重症可见胰周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增加、胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。

      三、诊断依据

      1.急性上腹部持续性钻痛、刀割样剧痛,可向背部放散。躯体屈曲或屈膝侧卧可部分减轻疼痛。常伴恶心、呕吐,呕吐物为食物或胆汁等。呕吐不能减轻疼痛。多数伴有低、中度发热,少数伴有黄疸。上腹部压痛。轻症胰腺炎上述症状持续3~5天后渐行缓解,黄疸消失。

      2.重症胰腺炎腹痛严重,上腹部压痛明显,伴反跳痛及肌紧张。有血压下降、休克,或有心悸、呼吸急促或呼吸衰竭。肠鸣音减弱,腹部膨隆,有肠梗阻或血性腹水。两胁腹部皮肤有蓝棕色斑。后期可有腹内炎症、高热、感染、并发胰腺假性囊肿或脓肿。极少数重症急性胰腺炎可完全无腹痛而突然休克、死亡,生前无胰腺炎的临床表现。

      3.具有下述任何3项以上的重症胰腺炎,严重并发症的发生率或病死率明显增加:①白细胞数>15×109/L;②血糖>10mmol/L;③血尿素氮>35mmol/L;④乳酸脱氢酶>600U/L;⑤血清白蛋白<33g/L;⑥血清钙<2.0mmol/L。

      4.血清淀粉酶升高,超过正常值2~3倍,持续升高,超过1周,可能并发胰假性囊肿或其他病症。重症急性坏死性胰腺炎,淀粉酶可不升高。

      5.辅脂酶法测定血清脂肪酶升高比血清淀粉酶早,持续时间长,有助于诊断。

      6.胰腺CT检查。病变轻的急性胰腺炎CT正常,或仅胰头或胰尾部肿大。重症者胰腺明显肿大,有密度改变。急性胰腺炎后期并发的假性囊肿,CT可见单一或数个大小不一的圆形或球形的壁厚薄不均的囊肿影。

      7.B型超声检查对胰腺肿大、胰腺假性囊肿及是否有胆石或总胆管有无扩张有一定辅助诊断价值。

      符合第1、4、6或7条者,可诊断为急性胰腺炎,又具有第2、3条者,可诊断重症急性胰腺炎。

      四、容易误诊疾病

      1.消化性溃疡急性穿孔:有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。

      2.胆石症和急性胆囊炎:常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。

      3.急性肠梗阻:腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠型。腹部X线可见液气平面。

      4.心肌梗死:有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

      五、治疗原则

      1.大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎,经3~5天积极治疗多可治愈。治疗措施:①禁食;②胃肠减压;③静脉输液,积极补足血容量,维持水电解质和酸碱平衡,注意维持热能供应;④止痛治疗:腹痛剧烈者可予哌替啶;⑤抗生素:由于急性胰腺炎是属化学性炎症,抗生素并非必要;然而,我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关,故临床上习惯应用;如疑合并感染,必须选用l~2种抗生素;⑥抑酸治疗:有预防应激性溃疡作用。

      2.重症胰腺炎必须采取综合性措施,积极抢救治疗,除上述治疗措施还应:

      2.1 监护:如有条件应转入重症监护病房(ICU)。针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。如密切监测血压、血氧、尿量等。

      2.2 维持水、电解质平衡:保持血容量应积极补充液体及电解质(钾、钠,钙,镁等离子),维持有效血容量。重症患者常有休克,应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。

      2.3 营养支持:重症胰腺炎患者尤为重要。早期一般采用全胃肠外营养,如无肠梗阻,应尽早进行空肠插管过渡到肠内营养。

      2.4 抗菌药物:抗生素选用应考虑:①对肠道移位细菌(大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等)敏感的抗生素;②对胰腺有较好渗透性的抗生素:如亚胺培南或喹诺酮类等,并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。

      2.5 减少胰液分泌:生长抑素和奥曲肽疗效较好,它还能减轻腹痛,减少局部并发症,缩短住院时间。

      2.6 抑制胰酶活性:仅用于重症胰腺炎的早期。抑肽酶20万~50万U/d,分2次溶于葡萄糖液静脉滴注;氟尿嘧啶每日500rag,加入5%葡萄糖液500m1中静滴。加贝酯开始每日l00~300rag溶于500~1500ml葡萄糖盐水,以2.5mg/(kg.h)速度静滴。2~3日后病情好转,可逐渐减量。

      2.7 内镜下Oddi括约肌切开术:可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻,作为一种非手术疗法,起到治疗和预防胰腺炎发展的作用。适用于老年人不宜手术者,需由有经验的内镜专家施行。

      2.8 腹腔灌洗:可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等,减少这些物质进入血循环后对全身脏器损害。

      2.9 手术适应证:①诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时;②重症胰腺炎经内科治疗无效者;③胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时;④腮源性胰腺炎处于急性状态,需外科手术解除梗阻时。

      六、预后

      急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症。轻症常在一周内恢复,不留后遗症。重症病情凶险,预后差,病死率在30%~60%。经积极抢救幸免于死者,多遗留不同程度的胰功能不全,极少数演变为慢性胰腺炎。影响预后的因素包括年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症。

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