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  • 股骨粗隆间骨折(intertrochanter fracture of femur)

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

      概述

      股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折。股骨上端上外侧为大转子,下内侧为小转子。在大小转子之间均为松质骨。转子间处于股骨干与股骨颈的交界处,是承受剪式应力最大的部位。由于力线分布的特殊性,在股骨颈、干连接的内后方,形成致密的纵形骨板,称为股骨距。板状面稍成弧形,沿小转子的前外侧垂直向上,上极与股骨颈后侧骨皮质相连,下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合,前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连,后缘在股骨上端外后侧相连。股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性。股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤,患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5~6岁。由于粗隆部血运丰富,骨折后极少不愈合,但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起并发症较多。

      病因和发病机制

      一、病因股骨粗隆间骨折可因间接暴力或直接暴力引起。在跌倒时,身体发生旋转,在过度外展或内收位着地;或跌倒时,侧方着地,大转子直接撞击,均可发生粗隆间骨折。由于粗隆间是骨囊性病变的好发部位,因此也可发生病理性骨折。

      二、分类
        1、根据骨折后股骨距的完整性分为:

      (1)稳定性骨折:股骨距的完整性未受到破坏;

      (2)不稳定性骨折:股骨距不完整。

      2、参照Tronzo和Evans分类
        Ⅰ型:单纯转子间骨折,骨折线由外上斜向下内,无移位;

      Ⅱ型:在Ⅰ型的基础上发生移位,合并小转子撕脱骨折,但股骨距完整;

      Ⅲ型:合并小转子骨折,股骨距被破坏,有移位,常伴有转子间后部骨折;

      Ⅳ型:伴有大小转子粉碎性骨折,可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折;

      Ⅴ型:为反转子间骨折,骨折线由内上斜向下外,可伴有小转子骨折,股骨距被破坏。

      临床表现

      患者多为老年人,伤后髋部疼痛,不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显,可达90°。无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折,上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高,局部可见肿胀及瘀斑,局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。

      实验室及其他检查

      Х线片可确定骨折部位及移位情况。

      诊断和鉴别诊断

      明显外伤史,患肢疼痛,活动受限。下肢短缩及外旋畸形明显,可达90°。往往需经X线检查后,才能确定诊断,并根据X线片进行分型。股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似,但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻,患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形,一般在45°-60°之间。

      治疗

      患者多为高龄老人,首先注意全身情况,预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症,如肺炎、褥疮和泌尿系感染等。骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形,具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况,分别采取不同方法。

      一、牵引疗法适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点是可控制患肢外旋,对I、II型稳定性骨折,牵引8周,然后活动关节,用拐下地,但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可,以防髋内翻的发生。

      对不稳定性骨折牵引的要求是:

      1、牵引重量,约占体重1/7;

      2、一旦髋内翻畸形矫正后,需保持占体重1/7~1/10的牵引重量,以防髋内翻畸形再发;

      3、牵引应维持足够时间,一般均应超过8~12周,骨折愈合初步坚实后去牵引。

      二、手术治疗
        1、闭合经距多根斯氏针内固定先行胫骨结节牵引,进行复位,行全身系统检查,伤后3~7d内在骨折台上手术。用4枚直径3.5mm斯氏针同股骨颈骨折多根斯氏针固定术。

      2、钉-板类内固定本方法适用于成人各种类型骨折,常用的内固定有DHS(动力性髋螺钉)和Charnley滑动加压钉等。

      3、Ender钉固定钉从股骨内髁上2cm处凿孔,在X线电视荧光屏上观察Ender针,穿过骨折部直达股骨头关节面下0.5cm左右。使数根钉端呈扇形或鱼叉样散开,以固定近端骨块。术后施皮牵引或防外旋鞋。

      4、Gamma钉固定90年代初,一些国家采用Gamma钉,即一根带锁髓内针,斜穿一根通过股骨头颈部粗螺丝钉,因主钉通过髓腔,从生物力学分析,力线离股骨头中心近,因此,Gamma钉股骨内侧可承受较大应力,可达到早期下地负重的目的。

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